本研究探討與製程安全相關的組織變更管理文獻與七個國外重大職災案例，進行18家事業單位問卷或現場訪談以了解業界針對組織變更的管理實施現況，問卷及現場訪談的結果顯示，事業單位多已實施職務變更人員相關的教育訓練、職務變更管理，並建立訓練藍圖、職能護照、部門人力配置總數評估、主管關切員工身心靈等作法，但尚無訂定完整之組織變更管理程序書，且事故調查作業未針對組織因素進行探討。另研擬組織變更管理實施參考手冊，內容包括組織變更管理程序、管理重點實施項目、各項查核表、相關職災案例、職能需求管理與人為因素危害控制等，可提供事業單位參考建立組織變更管理機制。