香港二樓書店 > 他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療（20週年紀念版）

推薦序

「使我兒子得以康復」

皮特．厄利（Pete Earley），前《華盛頓郵報》（Washington Post）調查報導記者

　　「要是你所愛的人自殺，爸，你會感覺如何？」

　　當我讀大學的兒子麥克問我這個問題，我正急著送他去急診室。那時他由於看到暗藏在汽車保險桿貼紙上的訊息，以致情緒七上八下。抵達醫院之際，我如釋重負，因為那裡的醫師知道該做什麼！

　　四小時過後，醫師終於現身。他問了麥克一些事，並表示他幫不了麥克。因為麥克確信他沒生病，而且還拒絕服用抗精神病藥物。

　　既然醫師不相信麥克本身和他對別人來說都「岌岌可危」，於是我兒子別過臉去，即使他顯然有妄想症。

　　在後續四十八小時中，麥克的代謝功能失調。站在兒女身旁，卻只能眼睜睜看著孩子在心理上，逐步滑落深淵之中，只有為人父母者，才可能真正明白置身此情此景，有多麼痛苦。當然，我試圖插手管這件事。所以我告訴麥克，他的抗精神病藥物會協助他，讓他比較能清楚思考。可是麥克卻對我說，他的思考方式一點差錯都沒有。我試圖向麥克說明他有妄想症，他卻反對我說的話。最後，我乞求他吃藥：「拜託，我求求你，就當作是為了我做這件事吧！」但麥克不願意。「我沒生病。」他只是一再重複這麼說。歷經數小時令人精疲力竭的對話，我要求麥克服藥，否則就離開這間屋子。然而這樣的恐嚇，卻只讓情況變得更糟。由於擔心麥克在街上可能會出事，我打了退堂鼓。隔天早晨，麥克發現我將他的藥摻入早餐穀片，這令他大為光火。

　　四十八小時後，麥克遭警方拘留。起因是早晨他溜到外面，而且由於他覺得髒，就闖入一所住宅，讓自己洗了個泡泡浴。幸好屋主當時出城去了。為了制服麥克，有六名警官出動。後來警方指控麥克犯下兩項重罪。

　　我不確定自己該做什麼，於是聯繫美國最大的民間心理健康機構，也就是「全美精神障礙聯盟」。那裡的一位志工，催我讀阿瑪多博士所寫的《他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療》。

　　讀這本書時，我大為驚奇。原來先前我為了協助麥克所做的一切，幾乎全部都做錯了。我的所作所為，其實在在損害麥克與我的關係，而非能使情況平靜下來。麥克說的話我不曾「傾聽」（Listen），面對他的時候，我也沒有「運用同理心」（Empathize），當然更別提我要「贊同」（Agree）他，導致我終究無法與他「結為夥伴」（Partner）。為了教導家長和其他人，協助他們明白該怎麼做，才能與自己所愛，卻患有精神障礙的人可以溝通得更為順暢，阿瑪多博士以上述四個英文詞彙的第一個字母縮寫，創造了「LEAP」（傾聽．同理．贊同．夥伴）這個口訣。在這個口訣背後，蘊含了四項指導原則。與麥克爭吵時，我感到氣餒，不知所措。然而我在阿瑪多博士的書裡，卻找到了一份藍圖，而且它無論對於身為患者父母親友，都顯得簡單易懂，易於遵循。閱讀阿瑪多博士的書，也讓我領悟到我並非孤單一人，因為其他人面臨的處境，與我和麥克遇到的境況完全相同。

　　我發覺阿瑪多博士的建議，來自他擔任臨床心理學家的多年經驗，而且他的學術和專業資歷，都令人印象深刻。過去他不僅曾經在美國哥倫比亞大學任職精神醫學系教授，也曾在「全美精神障礙聯盟」擔任研究中心總部主任，而且還在美國紐約州精神醫學研究中心擔任心理部門主任。除此之外，他曾經任職美國國家廣播公司新聞網顧問，在不計其數的電視新聞節目中露面，媒體也經常引述他說的話。美國國家心理健康研究所、美國退伍軍人管理局，和美國司法部，都曾要求阿瑪多博士提供建言。況且諸如「大學航空炸彈客」希歐多爾．卡辛斯基、伊莉莎白．史馬特綁架案，以及「九一一恐怖攻擊事件」第二十名劫機者穆沙維等備受矚目的案件審判時，阿瑪多博士也都受邀擔任專家證人。

　　阿瑪多博士出身背景中的另一則花絮，也就是他的哥哥亨利患有思覺失調症。於我而言，這件事很重要。因為這表示阿瑪多博士不但具備專業經歷，他的研究也涉及個人利害關係。畢竟他開發「LEAP」的原因之一，就是要協助他自己，讓他能找到更瞭解手足的方式。

　　最後，我兒子麥克遭判處兩年緩刑。在等待判決期間，他循規蹈矩，而且他除了參加治療，也參與團體集會，並服用藥物。然而，當法庭判處麥克刑罰過了幾個月，他的病徵卻又浮上檯面。發覺麥克停止服藥時，我目瞪口呆。儘管我們順利通過了一切，他卻放棄服藥，而且是再度放棄。那時最初湧上我心頭的衝動，是想要單刀直入問他：「你怎麼能又這麼做呢？你什麼教訓都沒學到嗎？」不過，我太太卻使我想起阿瑪多博士的書，因為她用了「LEAP」，使她能設計出一項協議，麥克很快就恢復服藥，並重新接受治療。

　　在這本書的新版中，阿瑪多博士翻新了他這本具有開創性的著作。他說明患者「沒有意識到」自己有精神障礙，是由疾病所引發的症狀，而非患者本人所做的決定。有鑑於美國「健康保險便利和責任法案」非但經常妨礙患者親人瞭解患者病況，也屢屢阻止他們參與治療，使得患者家屬和醫師之間，因而產生難以跨越的鴻溝。阿瑪多博士針對應如何弭平這些隔閡，提出了實用意見。他在書裡概述美國各州監管法，也簡明地解釋法律系統的錯綜複雜。自從阿瑪多博士出版第一本書以來，他不僅發表超過三百場演講，還帶領過數百場的「LEAP」工作坊。阿瑪多博士從這些聚會中汲取資料，將它們都加進這個版本裡，而且其中還包括他所撰寫的示範講稿，是他為大家面對患者時，建議使用和不建議用的特定說法。能參考這些段落，宛如阿瑪多博士置身你臀部口袋，讓你能穩操勝算。

　　儘管每位精神障礙者的需求都獨一無二，但無論每位患者特有的問題是什麼，阿瑪多博士所傳授的基礎，都能協助讀者改進溝通技巧，並協助大家發展信任關係，舒緩自己和對方相互爭鬥的情景，扭轉為彼此攜手合作的局面。

　　某天晚上，阿瑪多博士在簽書時，一位雙手空空如也的男子走近博士。他向阿瑪多博士解釋說，他那本已經翻爛的書留在家裡，不過他還是前來排隊。據他所述，他這麼做的原因，是阿瑪多博士「使我兒子得以康復」，所以他想握握博士的手。

　　我對此心有戚戚焉。

二十周年紀念版序

從親身經驗開始，找到幫助人的方法

哈維亞．阿瑪多

　　當初我動筆寫這本小書，只是由於我樂意為此付出。如今這本小書對患者家屬、醫師、護理人員、治療師、刑事司法專業人員，和政策制定者的影響，卻持續增長。這本書先前已經譯為法文、西班牙文、匈牙利文、中文、阿拉伯文、捷克－斯洛伐克文、波蘭文、日文、瑞典文，和世界各地的其他語言。現在我修訂這本書，並非由於它暢銷，而是為了早先版本中的缺失。畢竟曾經有無數讀者，都要求我針對他們如何在各自面對的特定情境中運用「LEAP」，能夠給予更多指引，尤其是在「如何結為夥伴」這方面。

　　為了滿足這項要求，藉以引導大家，我和兩位共同創辦人一起建立了「LEAP實踐研究基金會」。這個非營利公共慈善機構，不但已經訓練數以千計的使用者，讓他們都能運用「LEAP」，而且它還進一步培訓教練，所以目前在全美各地，已經能找到數百名「LEAP」教練。

　　這本書需要修訂版，還有一個理由，也就是在充實「LEAP」相關章節，好讓讀者能更迅速地與患者結為夥伴之外，患者家屬應如何實地運用「LEAP」，也是這本書需要表達的部分。

　　畢竟有愈來愈多的專業人士和患者家屬，都為了與深陷成癮苦海的人打交道，而同時運用這本書和「LEAP」。由於這個趨勢存在多年，我對此不足為奇，況且我聽聞「LEAP」如何緩解成癮的故事，至今已經有二十年。除此之外，「LEAP」有部分基礎，建立在所謂的「動機式晤談法」上，而這種方式對於成癮的效用，先前已經有充分研究。所以你會在接下來的章節裡，發現內容比較直接強調成癮、患者沒有意識到自己成癮，以及大家應如何運用「LEAP」，來協助某位成癮者接受治療。

　　當面直接指出患者否認自己生病，是我與生俱來的本能，而我初次得知自己這項本能，會如何引發災難，距今已經有將近四十年（那是一九八一年的事）。當時我罹患思覺失調症的哥哥首度住院治療，才剛回到家。儘管先前醫師開給他的藥，令他回到我所知的現實世界中，然而，他回到家還不到一天，我就在垃圾桶裡發現他的藥。可想而知，我詢問他何以把藥扔掉。

　　「現在我沒事了，不需要再服藥。」他向我解釋。由於這和院方對他的耳提面命背道而馳，我為此特別提醒他。

　　「但醫生說，你可能終生都得服用這種藥。你不能中斷服藥！」

　　「醫生沒這麼說。」

　　「當然，他說了！那次家人會面我在場，你記得嗎？」

　　「不，他說我在醫院時，才需要服藥。」

　　「那麼，為什麼醫生給你藥，讓你帶回家？」我和他爭辯，試圖證明他錯了。

　　「那只是以防萬一我又發病。可是我現在好了。」

　　「不，醫生說的不是這樣。」

　　「沒有錯，醫生是這麼說的。」

　　「為什麼你這麼固執？你知道我是對的！」我說道。

　　「這是我的事。你別管我。」

　　「既然你病了，這就成了所有人的事。況且我會擔心。」

　　「你不必擔心我。我很好。」

　　「你現在很好，不過要是你沒持續服藥，你就會不好。」

　　「醫生沒這麼說！」

　　「這樣的話，我們打電話給醫生，我會證明這件事！」

　　「我不要談這個！別打擾我！」他這麼說，並一走了之。

　　對於我嘗試提出的每項「實情」，亨利都藉由更多的否認來加以反駁，而每一回合的對話，也讓我們兩人都愈來愈生氣。

　　我認為他固執又不成熟。我為了證明他有錯，而指責他威脅他，不但令他發怒，也使他設法袒護自己。我當面直接指出他否認自己生病，可是這種本能反應在這種情況下，非但完全無效，還讓事情變得更糟。於是我們倆陷入更多面質與更多否認形成的輪迴之中（我稱之為「否認之舞」），而這種輪迴，也迫使我們兩人的關係變得更加疏遠。事情到了最後，總是他會火冒三丈地走開。隨後他的病情復發，接著則以回到醫院作結。

　　我先是由於我哥哥，後來又因為那些與我合作的患者而邂逅的解決之道，正是我在這本新書中與你分享的解答。針對患者否認自己生病的問題，以及書裡提供的七項「LEAP」工具，我至今已經發表的演講和舉行的工作坊已經破千，而且全美各地、法國、比利時、澳洲、紐西蘭、匈牙利、克羅埃西亞、英國、葡萄牙、土耳其、海灣阿拉伯國家共同體和西班牙的許多城市，也都曾經舉行過「LEAP」研討會。

　　現在，隨著「LEAP」非營利基金會的創立，我希望能將「LEAP」帶給全美各地的家庭、心理健康從業人員，以及刑事司法專業人員。

　　我在此停筆。請容我在最後，再度引用我為這本書在2000年初版時所寫的序文內容：「先前（對於病識感薄弱的研究）那場演講結束後，聽眾在講台上包圍我幾乎有兩個小時。他們除了談到自己需要勸告的家屬，也談到希望自己能更深入瞭解自己所愛的人，何以拒絕接受協助的原因。這些人期盼自己能學到更多，也渴望能與明白自身挫折的人談談，都讓我從中獲得啟發。他們之中有許多人，目前都尚未觸及我如此熟悉的科學進展，而這些人，卻可能是從當前所知受益最深的人。領悟到這一點，令我深有所感——這就是我寫這本書的理由。」

審閱序

繞過「病」，直接跟「人」接觸

楊連謙（台北市立聯合醫院一般精神科主治醫師）

　　就在他，你的親人，開始不對勁、生病的時候，你決定，其實更確切地說是你就自然而然地變成照顧者，因為你愛他，對他有責任。從此，你就投入一段照顧的關係旅程，這對你和他的一生都影響重大；成功的話會是雙贏。

　　他不知道他病了。但是，他會隱約覺得有些地方出錯了，他的人生走到岔路上。關心他的你，也能很顯然的看到，他的狀況變糟了，人際關係、學業、工作、感情……幾年過去，他也會看到自己落後同儕。其實你，最少是一開始，也很難想到是他病了。

　　雖然，「病」將你們緊緊地連在一起，不要忘了，「病」和「藥」不是你們之間的唯一連結；他是生了病的「人」，要他承認自己生了病、必須吃藥，只是關係裡的一小部分，甚至要先加以擱置才能跟他建立好關係，以免關係被「病」破壞了。

　　本書作者阿瑪多博士提出LEAP，即傾聽、同理心、贊同、結伴四個要點，從照顧關係著眼，你就可以看到其內在的連結。要繞過「病」直接跟「人」接觸，你須先放下自己急切要他順從你的心、放下你的擔心，而「知道他病了」讓你比較能不去責怪他；「擱置爭議」看到他「人」的部分，才能做到「跟他談」、「讓他說出」，以及「去了解他」，他所遭受疾病折磨、人生受挫的心情；這一連串的分解動作就包括了「傾聽」、「同理心」，然後，順著他想要「趨吉避凶、去苦得樂」重回正常人生的心，你就能跟他「求同存異」取得一致的方向、一起合作去達成他所想要達成的目標，這就是「贊同」和「結伴」。

　　在你和他「結伴」而行的歷程裡，「陪伴」他、跟他「保持接觸」、「維續關係」是重要原則。不是要你勾勾纏、事事管（他也需要自主空間），而是讓他知道你「在」，他需要你時，能如何找到你。協助他更有自主性，負起自己的責任是這照顧關係的主要方向。事後能夠跟他討論（不論是成功或失敗的經驗），是達成這方向、幫助他成長很重要的動作，例如：當他不吃藥發病了、當他吃了藥感覺較好了、當他成功地做到不理會幻聽的命令、當他終於踏出家門、當他少洗了一次手……

　　心理治療能否治癒思覺失調症的症狀，如聽幻覺、妄想？能否治癒躁症？我認為：一、心理治療能增強因應症狀的能力：心理治療能增強他辨識自己陷入負面情緒、症狀的能力、作出適切的因應，包括專注於手頭上的工作（聽幻覺就較不會出現）、轉移注意力、深呼吸、肌肉放鬆、離開現場、求助於你、藥物或他人；二、心理治療能減少發病的源頭因素：心理治療有助於患者跟他人和環境維持更好的關係，減少生活壓力，避免症狀或疾病復發。

　　強制送醫、住院治療在我們國家精神衛生法有明確規範（目前法律正在重新修訂，近期會通過最新版本）。在患者有自傷、傷人之虞時，你可報警，警察無法判斷是否符合嚴重精神病患強制送醫時，會啟動精神「緊急醫療」，由一位專科醫師決定是否將病人強制送到急診。在急診會由兩位專科醫師決定是否強制鑑定，之後經審查會通過才能強制住院。患者不服可以提出提審，法院會進行裁判是否繼續強制住院治療。

　　你將他強制送醫會破壞關係，還是轉機？這要看他怎麼看這件事，也考驗你維持關係的態度作法。他外顯的憤怒，其實常來自被拋棄的內在恐懼，你的持續接觸和善意是化解的良藥。不要忘了，他在現實生活中，常是弱勢依賴的一方。在病房患者對於因故被約束在保護室，生氣、不滿的固然有，但經事後討論，往往就能了解為什麼會被約束，後來許多患者甚至會喜歡被約束、保護。類似的，也不乏患者在症狀緩解後感激照顧者當時將他強制送醫。

　　在這照顧的路上，你並不孤單，社會上有各種資源網路伙伴陪你一起走。在醫療方面你可找到願意跟你共同照顧他的醫師，你漸漸會知道所謂重大傷病卡、身心障礙殘障手冊、康復之家和能夠較長期住院的醫院；在社會資源方面有社會服務福利中心的社工、健康中心精神衛生護理師、脆弱家庭、長照資源等和你協力照顧他；緊急時你可報警，啟動緊急醫療，若有家庭暴力發生也可通報家暴中心將有警力及社工協助你；你也可以參加由照顧者組成的康復之友協會，分享經驗、相互支持，以前他們催生了精神衛生法，近年他們倡議信託；精神復健資源方面，除了醫院之外，也有很多社區的工作坊、小作坊、會所等單位有助於讓患者症狀穩定、有生活重心，也會提供職業訓練，以及就業服務員輔導患者庇護就業。