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最後期末考:一個外科醫師對生死課題的省思

最後期末考:一個外科醫師對生死課題的省思

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9789862130971
林義馨
大塊文化
2008年12月03日
100.00  元
HK$ 85
省下 $15
 
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* 叢書系列:Mark
* 規格:平裝 / 292頁 / 25k / 普級 / 單色印刷 / 初版
* 出版地:台灣


Mark


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  我們的雙手深入病患的軀體,用戀人無法做到的方式撫摸他們。

  我們用手指破開感染性腔室薄弱的網狀隔膜,用圈成杯狀的手掌將凝固的血塊舀出來,以隔著手套的指甲將一圈圈黏連的腸道剝離。

  我們的工作是自我的延伸,但是我們卻進一步相信——我們「等同於」我們的工作。

  罹患先天疾病的男嬰麥克斯,接受了肝臟與小腸移植。在主治醫師「拯救生命」的狂熱意志驅使下,十個月大的男嬰前後十度被送進開刀房,直到身上找不到一小塊可以穿過縫線的完好皮膚。

  三十歲的巴比膽管長了巨大腫瘤,術後癌症復發且癌細胞快速擴散,但病人和家屬不曾被告知「真相」,他們始終對病情樂觀以對——直至巴比在加護病房被強烈急救、壓迫、重搥,度過生命的最後幾個鐘頭。

  外科醫師溫柔地領婦人進加護病房,握住婦人的手,輕聲解釋正在發生的事。婦人哭倒在丈夫床前。醫師拉上床簾,將他們三人圍在裡面。醫師低聲在婦人耳邊說話,接著,把自己的手放在病人的手臂上。

  如同所有醫學院學生,作者在大體解剖課上,初次體驗「面對死亡」的啟蒙儀式;這時她才明白,儘管抱著拯救生命的夢想,進入這一行卻得與死亡為伍。她從老師和醫界同僚那裡學到,抽離情感、否定自身的感受,便能暫且調適對死亡的焦慮。這是十餘年的醫學院課程與訓練,教給新進醫生的諸多「成規」或「非正式課程」之一。

  「成規」教導醫生把複雜的臨床問題抽絲剝繭、化繁為簡,卻在「解構」難題的同時,忽略了人性的「連結」;使得醫者聚焦於「治療」之餘,往往忽視了心靈與肉體的關係、醫生與病人的關係,以及人性與疾病的關係。

  醫生是生命最終的監護者,引領著病患和家屬,走過通往終點的艱難路段。而醫生能否在病患的生命終點,提供真誠的關懷與支持,如同醫者所面對最嚴峻的「最後期末考」。

  作者追溯自己的求學與訓練過程,探討現今的醫學教育如何過度偏重「克服死亡」的知識,卻抹煞了病患的人性面,使醫者對死亡的疑懼一再在醫界複製繁衍;導致醫生不自覺地從瀕死病患身邊逃開,或無法開口和病人及家屬討論不樂觀的病情。當醫者深入理解自身「死亡焦慮」的根源,以及「治療」的意義(更多的治療,並不代表更多的「愛」),才能做某些比「治癒疾病」更重要的事:陪伴在病患和家屬身邊、聆聽他們的感受、紓解他們的傷痛。唯有如此,醫者才能成為真正的「療癒者」。

作者簡介

Pauline W. Chen(陳葆琳)

  在美國出生成長,父母來自台灣。畢業於哈佛大學及西北大學芬伯格醫學院,其後在耶魯大學、美國國家癌症醫院,及加州大學洛杉磯分校(UCLA)完成外科訓練;後長期任職於 UCLA醫院,專攻肝臟移植。1999年,陳醫師獲選為 UCLA 年度傑出醫師。 陳醫師第一篇公開發表的專文〈死透了嗎?腦死的矛盾〉(Dead Enough? The Paradox of Brain Death),名列2006年美國國家期刊獎決選名單。2008年11月,陳醫師獲美洲中華醫學會(CAMS)選為「傑出公眾服務獎」得主。由於《最後期末考》英文版頗受讀者好評,陳醫師應邀為《紐約時報電子報健康版》(www.nytimes.com/health/)撰寫專欄。



由生到死全程照顧的好醫生 賴其萬 11
譯序 陪他一段 林義馨 15
前言 21

第一部 原則

1. 竊屍賊 29
2. 進入核心 66
3. 看什麼,做什麼 90

第二部 行醫

4. 非正式課程 123
5. 死亡及併發症討論會 146
6. 坦露女子 172

第三部 反思

7. 第一,不造成傷害 195
8 很遺憾必須通知你…… 221
9 看進鏡中 253

後記 279
致謝 286



推薦序

由生到死全程照顧的好醫生
賴其萬

  本書英文書名”Final Exam”(直譯是「期末考」),一+語雙關地影射「死亡的考驗」,副標題是「一位外科醫師對死亡的省思」。作者陳葆琳醫師(Dr. Pauline W. Chen)的專長是器官移植,這種開刀手術要趕在捐獻器官的病人一息尚存時,取出器官,結束其生命,而後將這本來會隨著病人過世而廢棄的器官,以精密的手術植入另外一位生命即將到達終點的病人,使他獲得新生。長年浸淫於這種「生」、「死」交集的不尋常經驗,陳醫師透過對他人感受的敏銳覺知與同理心,以細膩感性的文筆,生動地描繪出病人與家屬面臨病痛、死亡的經驗以及醫病之間的互動,使讀者有機會一窺醫者之心。

  書中提到,醫學生問作者為什麼每天夜以繼日為病人服務而仍樂此不疲,她回答,「臨床訓練就像神職訓練;你所選擇的領域是一種召喚,而這種召喚要求你隔離塵世好幾年。」字裡行間讓人感受到做醫生雖然很辛苦,卻是一個充滿成就感的職業。書中她深入地探討死亡,她說過去自己總是不願面對病人臨終的最後時刻,後來才領悟到,「面對臨終病患,讓我們得以培養人道主義的胸懷;而逃避死亡,則讓我們喪失了一個學習如何『行醫』的絕佳機會。」這句話道盡了照顧病人的真諦。她也藉著自己由醫學生、住院醫師到主治醫師的漫長習醫路上,點點滴滴的感人故事,強調學醫需要許多過來人的支持鼓勵,而這正是臨床醫學教育上常被忽略的地方。這本書對醫學生、醫生(學習者與指導者)以及病人與家屬,提供許多人生的智慧以及醫學教育的寶貴經驗。

  二○○七年本書英文版上市不久,黃達夫院長與我就曾向一位台灣文化出版界的朋友鄭重推薦,希望能盡快取得中文版的版權,想不到我們慢了一步。但更令我意外的是,捷足先登的大塊文化因為看過我在《健康世界》的專欄「醫林隨筆」,提到我與陳醫師邂逅的經驗,而邀我寫序,說來這本書與我也真有一段因緣。

  二○○七年十一月,我參加美國醫學院協會年會,有幸聆聽陳醫師的演講。她留著一頭長髮,修長的身材以及迷人的笑容,乍看之下,很難想像她是一位資深的肝臟移植外科醫師。她朗誦了本書第八章〈很遺憾必須通知你〉,其中提到她如何告訴一位得到肝癌的退休老警官,因為他的年紀太大,以及切除肝癌的勝算不大,而不能為他做肝臟移植的對話。透過她充滿感情的誠懇音調,使得坐在我身旁的幾位醫師不是淚眼盈眶,就是哽咽啜泣。演講結束後,全場掌聲久久不歇。會後她為與會的聽眾贈書簽名,當她發現我的名牌上寫著來自台灣,她非常親切地告訴我她的父母來自台灣,並用台語告訴我她父母的名字。後來她在書上題贈了幾句話,並簽上她的英文名字,以及鮮為人知的中文名字「陳葆琳」。事實上,這本書有些地方也可以覺察到陳醫師與台灣的因緣。她在書中談到自己在美國出生後,母親將她的出生時辰,寄給台灣的外祖母找人幫她算命;在書中談到死亡時,她還提到”wan ong kuei”(即台灣話的「冤枉鬼」),使人讀來倍感親切。

  陳醫師有非常完美的學經歷,畢業於哈佛大學,而後進入西北大學芬伯格(Feinberg)醫學院,在耶魯大學外科住院醫師訓練期間,得到耶魯大學最佳住院醫師教學獎以及人文獎,而後到美國國家癌症醫院(National Cancer Institute)進修,最後到加州大學洛杉磯分校(UCLA)醫院任職,專攻肝臟移植,並且得到一九九九年UCLA最傑出醫師獎。她除了在醫學上以及教學上得過無數殊榮,也經常在報章雜誌發表文章,寫出有關現代醫療圍繞著死亡的感情衝擊,不久前,她在《紐約時報》發表了一篇感人肺腑的佳作〈病人的選擇〉(The Choices Patients Make),回憶一位病人在換肝手術成功後,卻選擇過「正常人的生活」,而停止服藥,最後導致器官拒斥、感染而死亡的故事。她語重心長地說,這個病人使她領悟到,醫療團隊與病人家屬,都應該用心了解每個病人對生命的看法,才能了解病人所做的選擇。

  透過陳醫師的作品,我們格外感受到,她是一位經常在思考如何成為「真正以病人為中心」的好醫師,而今天台灣的醫學教育與醫療界,正需要這種良醫來影響我們。同時透過這本書,也可以使社會大眾有機會認識醫生的學習與訓練過程所經歷的嚴苛考驗,而促成醫病雙方有更深入的理解與互動。我誠摯地向大家推薦這本好書。

(本文作者為和信治癌中心醫院醫學教育講座教授)





* 讀者評鑑等級:

5顆星
* 推薦人數:5,共有5位網友寫書評。
*

我要寫書評

1.
林炳宏
/ 台灣台北
2009.12.14看林炳宏的所有評論
評鑑等級:

5顆星
本書是作者對於生死議題的省思,作者陳葆琳身為一位外科醫師的權威,闡述了身為一位醫生所必須擁有的責任與道德,她將自己的工作與平常生活中的點點滴滴結合在一起,述說著自己的工作經歷與病患相處的過程。一個好的醫生必須確實瞭解病人的感受與需求,而不是一味的想靠自己的力量來挽救已經臨終的病人。死亡是我們終其一生必須面臨的考驗,所以書中提到『意欲求生,必須先知死』,我們只有勇敢的面對死亡,去瞭解它,最後才能坦然的面對它。

陳葆琳醫師的雙親皆來自台灣,書中她多次提及台灣的家人與文化觀念,由於此一因緣令我讀起此書來倍感親切,她認為自己所從事的是非常神聖的職業,可以拯救很多的的生命。書中描述她自己與病患以及病患家屬之間的相處情形,進而瞭解到病患的歷史與生活,身為一個醫生不僅要盡到醫學上的治療,同時也要關懷與瞭解病人心理上的需求,對於一個病人,一個好的醫生必須設身處地的為他著想,這才是真正的醫者之心。本書所描述的人物與故事皆為陳醫師所接觸的真實案例,病患在即將臨終前與家屬、與醫師的互動皆令我動容。書中牽涉許多醫療的知識我並不甚瞭解,所以就似懂非懂的讀過,但對於陳葆琳女士的敬業態度與真誠的對待每一個病患,在此,我僅表達自己對她的十二萬分敬意,本以為醫生面對那麼多的生離死別,在情感上早已冷漠,沒想到陳醫師竟有那麼豐富的感情與細膩的心思,在此我極力推崇此書,認為這是一本能感動與豐富我們人生的好書。
2.
黃國華
/ 台灣台北
2009.02.13看黃國華的所有評論
評鑑等級:

5顆星
本書作者陳葆琳是雙親來自臺灣的傑出第二代移民士,哈佛大學畢業後,進入西北大學芬伯格醫學院就讀。其後在耶魯大學、美國國家癌症醫院實習期間即嶄露頭角,之後長期任職加州大學洛杉磯分校(UCLA)醫院,曾獲得無數醫學與教學殊榮。
這麼一位醫生,寫下了她認為作為一個醫生,最終最難,也永恆不只的最終測驗,其實正是在施行診斷甚至手術的關頭,一方面得在情感上保持距離,精準發揮醫生救人的職責,另一方面作為一個懷抱健全人道心腸的人,自然會有的同理心與充沛的同情心。
這是她行醫15年後的第一本書,共分三篇,第一篇「原則」,從她醫學生時代上大體解剖課開始,談到第一次急救、第一次宣告死亡時,內心所受到的震撼以及隨之而起的種種思索;第二篇「行醫」則深入臨床工作核心,討論了醫生這一行業的本質矛盾之處:「醫療的首要目的是照顧病患,同時卻要刻意抹煞瀕死之人的人格特質」,而以己身專業意志凌駕其上。陳葆琳在第三篇「反思」想要經由「改變」上述本質矛盾的可能,重新面對「臨終照護」問題。最後以「當我們能真心關懷,才會成為真正的治癒者」,而所謂的「真心」,則是身為醫者當承認自己並非不朽之軀、承認自己與病患擁有共同的人性,在此前提之下,「視病如親」也才不致成為一句空話。

我認為這本書有著一個社會教育的價值和人生哲理的價值在其中,本書的前半段談到她在學校當個醫學生的所學與所聞,我第一次看到醫生用一種溫柔的口條讓我們知道大體解剖的種種,我們也可以用一種比較輕鬆的氣氛去了解實習醫生的點滴與其辛苦,就這個層面而言,這本書很值得高中老師或家裡有高中生的家長去替孩子們選購,這本書可以用平實的角度去讓孩子知道:
「這就是醫學院!看完以後請自己思考並選擇,這是不是自己一生的志業?」而不是用功利的誘惑去告訴小孩。


本書第二個探討層面真的很讓人震驚,那就是救生難道是醫生的唯一目的嗎?「你們有沒有想過,在生命即將結束之際,自己想要的是什麼?」陳葆琳醫生這樣的自問著,「身為醫師、家屬與病人,我捫如何知道,何時該停止治療?改成緩何醫療?」

本書P230,陳醫師講了一個自己的臨床故事:
在陳醫師實習結束後過了一年,我告訴一位在派對喝醉酒而跌入泳池的十六歲男孩的媽媽,他的男孩可能腦死。一個星期之後,他的兒子稍有起色;雖然認知功能嚴重受損,但不再需要呼吸器。後來那位母親只要看到我進入大廳就會尾隨在後並大聲嚷嚷:「陳醫師是騙子醫生!」,竟然敢宣告他的兒子「腦死」,….三個禮拜以後,他的兒子因為心臟停止跳動而喪命,再也沒有離開醫院。

這段他的經驗讓我想到2008年1到6月,因為我在八千點以上看空景氣與股市,卻遭許多人辱罵與訕笑的心情。然而當股市跌到四千點的時候,卻也有許多親友與讀友對我不諒解,因為他們怪我當時「沒有強迫他們看空!」。

瀕臨或接近死亡是所有人都無法在短期間可以願意承認的事實,但是,人生的終點止於死亡,人的起點來自於誕生,到底醫生的天職是與死亡對抗?還是妥善地照顧一個人從生到死的過程呢?傳統的觀念下死亡成為一個醫生的挫敗,撤回治療意味的宣告失敗;真的是如此嗎?那麼!已經回天乏術的病患會不會被主流的醫藥體系給放棄呢?會不會只便成大量消耗藥品醫材的活提款機呢?什麼是有意義的生命呢?
陳醫師的疑問不免讓我對比著景氣與投資,人有生與死,景氣當然有榮與枯,投資更是有多與空,然而,絕大多數的投資人從來不曉得該如何去面對空頭的來臨,金融市場的專家更不會教導投資人在空頭市場下該如何處理自身的財富,更有甚者,不願相信景氣有其榮枯,一旦步入空頭慘遭套牢,就和那些奮勇地與死神搏鬥的外科醫師和家屬,一心想要搶救,一心想要攤平翻本,而不顧病患本身到底有沒有能力去承受「醫生對抗死神」這場戰爭的苦痛折磨,一如面對巨型景氣衰退時,停損與認輸更是一種具有大智慧的作法,陳醫師這本書一直反覆地提到類似的觀念:「放手!先聽聽病人最需要的東西。」

人註定會死。死亡是痛苦的,但死者不再感受痛苦,受苦的是死亡的過程,與陪伴在身邊的人。醫學進步讓許多絕症病人多存活一些時候,可是卻無法讓這條路寧靜與舒坦。我們該做到甚麼程度才算足夠?何時才是放手的時機?陳醫師讓我們知道除了醫療,醫生還應該付出更多的關懷,並且帶領末期病患及他們的家屬渡過那臨終的時刻。
為了多想陪家人或親愛的人最後幾個月,而讓瀕死的親人忍受末期癌或其它絕症的巨大苦痛,到底值不值得?只是大家捫心自問,當我們健康的當下,又因為無謂的爭吵、加班或疏離而浪費了多少可以和親人相聚的時光呢?
人終究會領悟生死,但始終看穿不透多空。
評:5顆星。
3.
楊汯霖
/ 台灣台北
2009.01.04看楊汯霖的所有評論
評鑑等級:

5顆星
生老病死人皆有之
然而
死卻是最讓人難以面對的
也最讓一般人忌諱的

醫生是救人的志業
然而
在救無可救、醫無可醫之後
如果讓病人安然的走完最後一程
卻是過去的醫界所忽略的
這可是大議題

這些年來
醫界逐漸重視病人死亡的尊嚴
這是好事
讓病人覺得醫生不再是高高在上
醫生一樣有血有淚
終於展現出來了
讓無可救藥的病人在溫暖的人心擁抱下
安然的離去…

這是本值得一讀的鉅著
不只是醫生
也讓一般小民的我
開拓了很大的思維空間
4.
eva
/ 台灣台北
2008.12.23看eva的所有評論
評鑑等級:

5顆星
這是一本嚴肅的、對生命充滿尊重的書
作者在書中描述了影響她行醫生涯的人與事
從學習階段、到擁有精湛的外科手術技巧、進而逐漸學習身為醫者必須考量到的道德觀:
「更多的治療代表更多的愛嗎?」
「要到什麼時候才知道,自己做的已經夠了?」
患者是否「死得有尊嚴而且很平靜」?
有的問題我們早就知道答案,但若是發生在至親身上,也不免陷入兩難的抉擇
若能遇上為病患與家屬設身處地著想的好醫生
或許只要一點點,都會是莫大的幫助

誰都不希望在生命接近終點仍飽受病痛的折磨
當那天到來時,我也想學書中的患者說:「只要讓我舒服點就好了」。
5.
Blue
/ 台灣台北
2008.12.21看Blue的所有評論
評鑑等級:

5顆星
國中時自己因為打球不小心,導致左手骨折,不知為何當時的導師居然將我送到「婦產科」!原以為骨折時是最痛的時刻,但後續的治療過程才讓我痛不欲生!
連我這個國一生都知道骨折要先照 X 光 (因為左手前臂已經呈現弧形),但這位看起來有70歲的老醫師居然用束縛帶將我身體綁住,叫身邊的人將我壓住,而他就用他的雙手把我骨折的左前臂拉直,上石膏後就說已經治療完成。
我到現在還是無法原諒他的冷血!是什麼樣的教育讓這位社會上最會讀書的人,行醫超過40年的專業醫師如此看待病人?
這本書的作者從專業醫師的角度來解讀這個疑問。作者在書中提到「醫學生必須學習忍耐甚至擁抱那些其他人視為難以忍受或可怕的事物。他們必須協調自身矛盾的想法或對立的態度,比如:疏離與關懷、肯定與不確定、人性與科技等等,這些完全相反的價值觀。就像青少年會尋求認同感,醫生生也會在兩極的態度間擺盪;他們可能會在某些時候表現得太過關心,但隨後又變得漠然而疏遠。」
也就是說在專業的養成中,他們必須將自身的情感抽離,他會讓自己的情緒不會隨著病人而起伏,影響行醫的專精度。
作者是一位會自省的醫者,在書中也提到她的轉變─「我不再從加護病房的瀕死病人及家屬身邊溜走。我不再袖手旁觀,而是引導家屬進入加護病房。我領他們到摯愛之人的床邊,拉攏床廉,將『我們』圍在裡頭,不不是僅僅圍住『他們』。...,我確信,我所能做的,不只是治病而已」。
專業的醫師令人敬畏,但會自省的醫者則令人敬重!前者婦產科的庸醫如能誠實地面對自己,骨折並非他的專業,或許我可以少吃許多苦頭!





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