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死亡的臉（十七週年紀念版）

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			9789571351360
			楊慕華、崔宏立
			時報出版
			2009年12月17日
			107.00 元
			HK$ 90.95

詳
細
資
料

* 叢書系列：NEXT系列
* 規格：平裝 / 344頁 / 25K / 普級 / 單色印刷 / 初版
* 出版地：台灣

NEXT系列

分
類

[ 尚未分類 ]

同
類
書
推
薦

內
容
簡
介

　　善終是每個人追求的圓滿結局。
　　孔子說，未知生，焉知死。
　　但努蘭認為，死亡的藝術，也是生的藝術。
　　死亡的臉，處處是生命的表情。

　　「我們的時代沒有死亡的藝術，只有拯救性命的藝術。」許爾文．努蘭

　　搶救生命似乎是醫學的天職與成就，然而努蘭一九九三年出版本書時即提出批判，醫者不應是疾病的征服者，人類通往死亡之途的最後旅程，應得到尊嚴的對待。要使善終不成為神話，就必須瞭解死亡，面對死亡。

　　努蘭透過六種常見的致命疾病，包括心臟病、中風、老化、阿茲海默症、愛滋病與癌症，再加上意外等其他原因，描述人類經歷死亡的共通過程，包括血液循環停止、組織缺氧、大腦功能喪失、器官衰敗以及維生中樞毀壞等，不論是何死因，臨終總伴隨著飢餓、窒息與巨痛。

　　正如生之不易，離開也同樣困難。努蘭認為，最瞭解死亡的恐怕是詩人與哲學家，不是醫生。因此在本書出版十七年後，努蘭仍大聲疾呼，臨床醫療不應成為取勝的血腥行為，醫者必須學習放慢速度，思考對病患有益的事。

作者簡介

許爾文．努蘭（Sherwin B. Nuland）

　　一九九四年以《死亡的臉》榮獲美國國家書卷獎，為耶魯大學醫學院外科臨床教授，同時也傳授生物倫理學與醫學史。著有《死亡的臉》《生命的臉》《蛇杖的傳人》《器官神話》《沒有終點的旅程》《洗手戰役》《一個外科醫生的抗老祕方》等，文章散見《紐約客》《新共和》《紐約書評》等雜誌期刊。現居康乃狄克州。

譯者簡介

楊慕華

　　現任陽明大學臨床醫學研究所專任助理教授。

崔宏立

　　臺大心理系畢，現任專職翻譯。（二○○九年新序）

目
錄

二○○九年

序

央@選擇屬於自己的死亡
第一章　絞痛的心
面對死亡　缺血的心臟　關燈　一小時之內
第二章　衰竭的心
花冠似的背叛者　溺死於心臟病　傷痕累累的心　小心翼翼地活著　句點
第三章　人生七十
漫漫長路　視茫茫而髮蒼蒼　越來越慢，越來越少　意料中的意外　老人的朋友　萎縮的屍體
第四章　老者的死亡之門
無解的老化之謎　損耗理論與定時自殺　非此即彼　生死有時
第五章　阿茲海默症
結婚五十週年紀念日　步向終點　像植物的人　給一個名字　無愛無慾無喜無悲　阿茲海默　走過黑暗的幽谷
第六章　謀殺與安寧
救命四分鐘　瀕死巨痛　驚訝的眼睛　一無所懼　體內的睡夢之神　大難臨頭　死而復生
第七章　意外、自殺與安樂死
橫干天運　一一敗陣　悲哀與困惑　醫病同謀　自我謀殺與自求死亡　難看的死法
第八章　一則愛滋病的故事
困惑的浪子　來歷不明的時代新病　披著細菌外衣的病毒
第九章　病毒的一生，人類的一死
脆弱的殺手　趁火打劫　甦醒的惰性癌症　愛的公社　雙重的死
第十章　惡意的癌症
憂鬱的黑膽汁與少年犯　諸多惡行　開拓殖民地　惡體質　欲罷不能
第十一章　癌症病人的希望
關心則亂　誤導　怕痛的律師好好過個耶誕節
第十二章　教訓
善意旳謊言　謎的誘惑　夠長了　把死亡藏起來　臨終之美　遺棄　天意
結語　死亡的嚮導

譯後記　瞭解真相，才有選擇
序
top

二○○九年序

　　本書提筆至今已度過十七個年頭，感覺上，我們應該生活在一個與當時不同的世界。確實，不論國家、經濟與文化事務，甚至是全球各個社會之間的關係，都已經在可預見與不可預見的方向上起了變化。然而，有個跟人類一樣古老的領域，我們依然受縛於過往的種種不完備，以至於欠缺的面向幾乎毫無變化。

　　沒錯，我指的正是人類在二十一世紀之初是怎麼死的。過去十年，當然曾出現令人期待的變化，可是這些變化實在太少，還不夠影響我們還有我們深愛的人；也沒有帶來什麼提升，即使隨著時間的流逝改善變得更加急迫。樂觀來看，以感受力應對臨終前的身心變化確實有愈來愈多例子，我們對此額手稱慶，認為是邁向圓滿的一大步，因為各文明畢竟都在追求所謂的圓滿：人要善終。然而只要我們更實際，或更能認清現狀的嚴重性，大概就不會那麼篤定了，搞不好還會玩味起經常有人引述的一句話，也就是十九世紀阿芳斯．卡赫（Jean-Baptiste Alphonse Karr）在法國諷刺小報《黃蜂》（Les Guepes）上寫的：「改變的越多，不變的就越多（Plus a change, plus c’est la mme chose）。」

　　事實就是如此，太多人的死亡經驗依然一成不變。當科技式醫學讓我們治療的患者有了想像與期待，我們大部分人也比從前更意識到自己對患者的責任，然而這種意識卻沒有帶來廣泛且切身的改善。就像卡赫黃蜂身上的針，這個令人不快的事實自然刺痛了社會，也刺痛著每一位醫者的良知。

　　更多討論與加強觀念都不足夠，甚至把瀕死者的同理照護當成課程的努力，也經常是零散、膚淺，結果終究是徒勞。舉例來說，由於越來越強烈意識到本身的不足，且意圖改進，已導致醫學院課程有嘗試性的改變，但設計上仍舊是希望多於達成的確定性。如今，要提倡人性態度的觀念，靠的是給學生、教職員獎項或其他形式的表揚，意圖在同理心與醫療照護獎勵模範，起到見賢思齊的作用。至於由講座與課程拼湊成的「醫療人文教育」（Medical Humanities），其概念與教學的設計，都是針對科學醫學在日復一日棘手而乏味的差事中必然產生的冷酷。現在的學生要參加工作坊和小組討論，研究文學和美術作品中涉及醫學專業的例子；也仔細研讀較不發達社會的醫療行為，想引以為現代醫院、郊區或大城市臨終照護的借鏡。臨床醫學老師以及他們由其他學門邀請來的同事，一直在努力推陳出新，想要讓學生以及接受專科訓練的醫生具備感受力。因為在醫治重病者時，病況瞬息萬變的緊急情形下，往往很容易忘記，或根本把感受力丟掉了。然而學院的努力還是在紙上談兵，遮掩了實際臨床會碰到的真正情況。課堂上所學，能帶進急診室、加護病房，或急症照護醫院其他住院病房的，往往遠低於教師們的預期。在講堂上討論這些題目，當然可以激起年輕心靈的責任感，然而一旦面臨緊急的醫療狀況，學習而來的心態很快就會從崇高目的中偏離。所以僅僅教授人道醫療的準則，不必然能培養出人道精神的醫師。

　　如果以為，醫師臨床診斷的態度，得取決於他們在討論課學習的新醫學倫理原則，大概也會落入同樣下場。醫療倫理或生物倫理的訓練，自一九六○年代開始有影響力以來，在全世界已開發國家中的成長一直很受注目。不僅美國絕大部分醫院都設有研討倫理難題的委員會，在許多其他國家也經常是諮詢參考的來源。委員會通常是由醫療、護理以及行政人員的「有識之士」組成，有時也會有當地社區的人，包括地方官員。他們會商議醫師診斷的種種問題，也經常處理到寧可用安寧照護舒緩生命的最後時光，也不做無效醫療的決定。

　　我們無法估計這類委員會的效能如何，至少不能用量化的方式衡量。這些「有識之士」真的比一般醫療人員更有見識嗎？醫師是不是真的任何情況都會請求諮詢，而不只是找人幫自己的決定背書？委員會的成員是否具有所謂「生物倫理」正統學科的專業能力？因為此學科可是大學或智庫部門的哲學、法學、醫學、護理學、神學以及自然科學的飽學之士，都還在彼此質疑挑戰的，這些事務儘管深奧，卻會直接影響病患照護與臨床診斷。還有，一般大眾有多少人曉得有委員會的存在？到醫院外的團體演講時，我經常苦惱地發現，一般人完全不曉得有委員會，或可以尋求類似管道減輕無效治療的沉重負擔，這可是病患與家屬最沉重的願望，也是需要。不知有多少次聽到人們說，某醫師出於或這或那令人起疑的理由，不顧病患書面或口頭上的預立醫囑。這些人卻不曉得還有個單位可以讓自己的需求不再沉默，已預立的醫囑也能順利執行，以減緩甚至免除二度受苦。

　　正因為如此，即使我們想辦法要改善本書十七年前指出的狀況，有些部分也施展不開。而其他進步明顯可見的，若不是有些地方受阻無法發揮最大潛能，成效應該會更高。譬如說，緩和醫療或舒緩照護的成長，在不到二十年內就吸引到非常多高熱忱的人。事實上，《死亡的臉》一書剛出版時，這門學問還正在起步之際，它的成長與發展都要感謝那些接受緩和醫療的人，他們的生命（以及死亡）使醫者發展出越來越豐富的技術。

　　同樣地，一九六七年由桑德絲（Dame Cicely Saunders）在英國開啟的安寧療護運動，一九七四年傳入美國，然後又遍及全世界，已慰藉了無數瀕死病患及其家屬。在安寧機構、安寧居家護理，以及新的一群緩和醫療醫師之間，已建立起一種庇護與減少痛苦的氛圍。以美國來說，一九八三年起政府醫療保險（Medicare）為年滿六十五歲的長者提供安寧照護給付，可是只限於以下對象：(一) 醫師證明他們的預期壽命不到六個月； (二) 自備全天候的照顧者； (三) 同意僅接受緩和醫療，而不進行治療性的醫療行為。醫師通常不願意預測死亡的時限，也同樣不願意中斷積極的治療，結果就是，來到安寧病房或其他緩和醫療單位的病患，通常已餘日無多，只有幾天或幾星期好活，要有完整的慈悲關懷已是太晚。這些事情都讓計畫在執行上難以達到理論說的成效。

　　目前，大約三○％的美國人死於急症醫療院所，這數字在醫院密集的地方更急遽攀升，例如像是都會區。除此之外，這些人絕大部分是在加護病房嚥下最後一口氣，比率幾乎高達三分之二。那種地方根本談不上平靜祥和。醫院是表現醫學成就的地方，加護病房和急診室更是如此。在那些地方服務的年輕醫生，以及負責督導他們的主治大夫（通常也沒比受訓的住院醫師年長幾歲），對他們來說為了拯救生命不論投入多少、做得多過分，都不算毫無價值。總之，在那些地方，「搶救」文化仍像十七年前一樣大行其道。

　　本書中你會看到我是這麼寫的：「醫生普遍最意識到的自我形象」就是要能夠「統御最先進的醫藥，將岌岌可危的病患從死亡邊緣拉回來。」從寫下這些話一直到今天，我覺得這種思考方式並沒有什麼顯著改變。我們這麼多人試著諄諄教誨年輕醫師要以醫者自許，而不是疾病的征服者，把人蹂躪到生不如死的邊緣，然而一切還是枉然。因為唯有征服才能帶來心理上的成就，只要失敗的機會不是絕對，或不致使糟糕的狀況惡化，這種態度就值得嘉許。人就是不見棺材不掉淚。我們必須學習放慢速度，用清澈雪亮的臨床醫療眼光評估病患，研判我們為了求勝是不是反而造成大屠殺，是否反倒扼殺對病人有利的可能性。因為病人最大的願望不外乎是，不管還有多少可能性，都情願能夠平靜地死亡，離開親人、朋友，告別與所愛的人們共度的此生。

前言

選擇屬於自己的死亡

　　每個人都想瞭解死亡的細節，但卻很少人願意承認。無論是預測我們自身最後的時刻，或是想更加理解垂死的所愛之人身上究竟發生了什麼事—更可能是人類天生本能對死亡的好奇—我們都被生命終結樂章的種種所吸引。對大部分人而言，死亡仍是一個不可說的祕密，既誘人又恐怖。我們無可抗拒地被這件最令人懼怕和焦慮的事情所吸引，受一種招惹危險的原始快感所引誘。人和死亡的關係無異於飛蛾撲火。

　　似乎沒有人真的能在心理上接受自己的死亡，就是一種永久的無意識狀態，既不是空虛，也非真空—就只是「空無一物」而已。死亡似乎也與生命誕生前的「空無一物」大不相同。就像面對其他逐步逼近的恐懼與誘惑一樣，我們想盡辦法拒絕承認死亡的力量，以及擺脫盤據腦海中死亡冰冷的掌控。因為死亡如影隨形，我們企圖以傳統的方法，意識或潛意識地掩飾它的真相，如民間故事、寓言、夢，甚至笑話。近數十年來還出現了新方法：我們創造出一種現代的死亡方式。現代的死亡發生於醫院之內，在此處死亡可以藏身，生物的腐敗得以潔淨，然後再用現代的葬禮來包裝。我們現在不但否認死亡的力量，甚至否認大自然本身的力量。我們在死亡之前掩面，但手指仍然微微張開，因為心裡還是忍不住想偷窺其中奧妙。

　　我們撰寫死亡的腳本，渴望垂死親人能夠照樣演出，而他們的表現通常也還符合我們的期望。這個腳本是西方社會傳統上的死亡信仰，過去幾個世紀都認為善終是對靈魂的拯救，對家人與朋友也是提升心靈層次的經驗，並且在文學和藝術作品中歌頌「死亡的藝術」（ars moriendi）。一開始，死亡的藝術是宗教性與精神性的目標，如同十五世紀印刷商威廉．卡克斯頓（William Caxton）所描述的，是「人類靈魂崩壞的藝術」。數百年來，這個概念逐漸演變成美好的死亡，更確切地說是正確的死亡方式。由於我們想將死亡隱藏淨化，特別是為了搶救生命，臨終一幕常發生於專業化的隱蔽場所，如加護病房、腫瘤研究機構，以及急診室，這使得死亡的藝術變得十分困難。善終逐漸變成一種神話。儘管過去善終多半也只是神話，但從未像今日這般遙不可及。這種神話的主要成分就是對於理想中「有尊嚴的死亡」的渴望。

　　不久前，診所裡有位四十三歲的律師來看診，三年前我曾替她動過早期乳癌的手術。雖然她現在已經痊癒，而且可望獲得根治，但那天她似乎特別不安。看完診，她要求多留一會兒跟我談談。她開始說起最近在另一個城市過世的母親；她母親也是乳癌，和她幾乎算是治好的病一樣。「我媽媽臨終前很痛苦，」她說道：「無論醫師如何努力，都無法使她舒服一點。這與我預期中的平靜過世全然不同。我以為生命的結束是神聖的，以為我們能談談她的一生以及我們在一起的時光。但完全不是這回事—太多痛苦，太多止痛劑了！」然後，她突然嚎啕大哭：「努蘭醫師，我媽媽死得一點尊嚴也沒有！」

　　我的病人需要我一再保證，她母親過世的方式是正常的，她也沒有做錯任何事，導致母親無法得到她所預期的那種神聖、有尊嚴的死亡。她所有的努力與期盼都落了空，因此這個聰明的女人顯得十分絕望。我試著向她闡明，相信死亡應有尊嚴，是我們以及社會企圖應付死亡真相的辦法；但死亡通常是一連串毀滅性的過程，本質上就會使死者的人性崩解。在我看過的死亡過程中，有尊嚴的並不多。

　　當我們身體衰敗時，想要贏得真正的尊嚴亦已不可為。有時—非常偶然地—特別的人有了特別的死亡情境，也是天時地利人和才有的結果；但這種幸運的匯集並不常見，除了極少數人外，發生的機會微乎其微。

　　我寫這本書，是為了揭開死亡過程的神祕面紗。我並不是想把死亡描述成一個充滿疼痛、令人厭惡、逐步崩解的可怕過程，只是想把它在生物學與臨床觀點上的真實面呈現出來，正如那些目睹過與經歷過的人所見的一樣。只有在誠實討論死亡的詳細過程時，我們才能面對那些我們最害怕的事情。藉由瞭解真相與做好準備，我們才能超越對未知之死亡世界的恐懼，免於自我欺騙與幻滅。

　　關於死亡與死亡過程的文獻已有不少，泰半是想幫助喪失親人的人應付情緒的傷痛；身體衰敗的詳細過程則大多未被強調。只有在專業期刊上，才可找到描述不同疾病奪取我們活力與生命的真正過程。

　　我的工作以及畢生與死亡相關的經驗，已確認約翰．韋伯斯特（John Webster）觀察的「死亡之門成千上萬」的確不假；但我更期待能實現詩人里爾克（Rainer Maria Rilke）的祈求：「噢，主啊，賜給我們每個人屬於自己的死亡吧！」因此這本書是關於死亡之門，以及通往死亡之途；我嘗試著將它寫成只要情況許可，我們每個人都可以選擇屬於自己的死亡。

　　我選了當今六種最常見的疾病類別，不只因為這些是取走大多數人類性命的致命疾病，還有另一個理由：這六類疾病的一些性質，可以代表我們死亡之時，都會經歷的共通過程。血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗，以及維生中樞毀壞—這些都是死亡騎士的武器。熟悉這些現象，有助於瞭解一些書中沒有述及的疾病所造成的死亡過程。我選擇描述的疾病，不只因為這是我們通往死亡最常見的途徑，也因為無論最後使人致命的疾病多麼罕見，都會經歷同樣的過程。

　　我母親在我十一歲生日的一週後死於結腸癌，這件事影響了我的一生。我之所以成為今天的模樣，而非走上其他道路，都能直接或間接地追溯到她的死亡。當我開始寫這本書時，我哥哥也才因結腸癌去世一年多。在我的職業與個人生涯之中，半世紀以來一直目睹死亡的迫近，而且除了生命的頭十年以外，我也一直在死亡的一路相伴下努力過活。在這本書中，我試著將自己從上述經歷所學得的一切告訴大家。

　　※（作者按：除了第十一章的羅伯特．狄馬蒂（Robert DeMatteis）之外，本書所提及的所有病患及家屬均使用假名，第八章出現的瑪莉．狄佛醫師（Dr. Mary Defoe）事實上是三位任職耶魯新海文醫院年輕醫師的綜合體。）

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