合作出版總序｜ 樹立典範：給新一代醫療人員增添精神滋養

台灣現況｜重新定位台灣的醫療照護



前言

導論

競爭力的流失�在價值上競爭�在成果上競爭�本書的架構�

要如何重新定義健康照護？



第一章｜界定問題的範圍



第二章｜找出根本原因

在價值上正和競爭�健康照護業的零和競爭�根本原因：在錯誤的層級上競爭�為何會在錯誤的層級上競爭？



第三章｜改革為何出錯

團體健康保險的興起�限制給醫生與醫院的費用�管理式照護�醫療的軍備競賽�柯林頓計畫�病人的權利�消費者主導的健康照護�品質與論質計酬�單一保險人制度�醫療或健康儲蓄保險�非改革�唯一的解答：改革競爭



第四章｜以價值為基礎的競爭原則

原則一：聚焦於價值，不只是成本�原則二：為成果而競爭�原則三：競爭是以完整照護週期的疾病為中心�原則四：高品質的照護，成本應該更低�原則五：價值是由醫療提供者的經驗、規模與學習所驅動�原則六：競爭屬區域性或全國性�原則七：廣泛提供成果資訊�原則八：提高價值的創新能得到優厚獎勵�以價值為基礎的競爭之機會



第五章｜對健康照護提供者的涵義

健康照護提供的策略真空�定義正確的目標：優異的病人價值�邁向以價值為基礎的競爭：醫療提供者的要務�產業結構將如何改變？�促進轉型�轉型障礙�早行動的好處



第六章｜對健康照顧計畫的涵義

健康照顧計畫過去和未來的角色�走向以價值為基礎的競爭：健康照顧計畫的要務�克服健康照顧計畫轉型的障礙�及早行動的利益



第七章｜對供應商、消費者和雇主的涵義

對供應商的涵義�對消費者（投保人和病人）的涵義�對雇主的涵義



第八章｜健康照護政策，以及以價值為基礎的競爭對政府的涵義

健康照護政策的廣泛議題�走向以價值為基礎的競爭：改善健康保險和保險的取得�走向以價值為基礎的競爭：訂定保障範圍標準�走向以價值為基礎的競爭：改善健康照護提供的結構�對其他國家健康照護政策的涵義



結論

附錄A ｜公開發布成果資訊

附錄B ｜照護提供價值鏈

註釋

前言



　　本書的出現是為了解開一個謎：為什麼健康照護業無法有效競爭？在整個經濟體系中，想要促進產品和服務改善品質，且同時降低價格，目前所知最強大的力量就是民營企業之間的相互競爭。全世界無數的產業每天都可以證實這個道理。



　　美國的健康照護體系大多是民營體系，理應比世界其他醫療體系更具競爭力，但是為何績效這麼差？美國的醫療費用已是全世界最貴的，為何許多美國公民還沒有醫療保險？費用已經這麼高了，為什麼還不停快速上漲？為什麼品質如此參差不齊？為什麼在這體系中品質問題的警訊越來越顯著？



　　我們想要開始探討這些問題，但是醫療領域的隔閡令外人望而卻步。醫療的領域龐大複雜，而且故步自封。研究健康照護的學者，通常只專注於健康照護，這是可以理解的。醫療與政策的文獻著述汗牛充棟，健康照護體系的複雜性就足以讓人畏縮不前。健康照護這行業複雜又神祕，醫療從業人員對於「非醫師」能夠做出多大的貢獻，總是抱持懷疑的態度。「健康照護業是不一樣的」或「你們就是不懂」，是我們在該領域經常聽到的遁辭。



　　我們研究所採取的觀點，一直以來並不受到歡迎。在醫療領域中，「管理」的地位相當低，而「生意」（business）幾乎是個骯髒的字眼。有關健康照護組織的策略，這方面的文獻付之闕如。最後，許多健康照護的執業人員認為，「競爭」這個觀念有待商榷。在醫師養成教育中，認為競爭是浪費的行為，促使醫生追求個人利益，影響對病患的照護。許多人認為競爭就是競相削價。還有很多人認為，美國要消除日益嚴重的健康照護問題，唯一的方法就是由政府控制、獨家壟斷醫療體系。



　　一九九?年代初期，我們便已開始對醫療問題產生興趣。和大多數人一樣，為了處理父母、親戚、子女的醫療問題，我們也跟醫療體系打過交道。幾年前，伊麗莎白剛出生的兒子身體衰弱，命在旦夕，做了一項複雜但也相當成功的心臟手術。我們親自體驗到美國醫療體系最好的一面，有創新的醫療技術，也有人性的關懷。然而，在這體系中很難找到適當的醫生。更麻煩的是，若要從最好的醫療保險獲得理賠，整個過程漫長辛苦，簡直就是一場夢魘。此外，我們還遭遇其他種種麻煩的事情。



　　我們很想了解，醫療體系失去競爭力的原因何在。由於我們具備產業競爭力與企業策略的背景，很快便解開健康照護缺乏競爭力之謎。我們與格雷格．布朗博士（Dr. Gregory Brown）合寫一篇文章，於1994年發表。我們的結論是，健康照護的競爭力很強，不過偏差的誘因造成可預見但並不理想的成果，那就是費用節節高漲。這篇文章還預言，醫療業的結構將會很快整合，也提出一些方法來修改醫療體系中偏差的誘因。



　　然而，健康照護競爭力之謎仍舊沒有解開。如同我們所預測的，一九九○年代出現「管理式照護」（managed care），醫療業也加速進行整合。許多醫療專家認為，採取管理式照護可以控制費用。儘管如此，情況卻越來越糟。不斷有人提出改革方案，包括管理與調整誘因，但是似乎沒有一個方案可以處理該體系更深層的問題。



　　同時，針對醫療體系的品質問題，新的研究結果也開始出現。我們從以下諸位先進獲得寶貴的資訊，也深受其影響。傑克．溫柏格（Jack Wennberg）、艾略特．費雪（Elliot Fisher），以及達特茅斯醫學院（Dartmouth Medical School）評估臨床醫學組的專家都發現，各個醫療提供者與各地區的健康照護品質有很大的差異，而且毫無科學上的根據。醫學研究院（Institute of Medicine）的研究指出，醫療過失比率偏高，且照護品質與實際上達成有所落差。健康照護促進協會（Institute for Healthcare Improvement）的唐．伯威克（Don Berwick）與茂林．畢索納諾（Maureen Bisognano） 的研究則顯示，提升照護程序與改善品質還有很大的進步空間。山際健康照護（Intermountain Health Care）的伯倫特．詹姆斯（Brent James）研究臨床程序改善與知識管理。比爾．柯瑙斯（Bill Knaus）研究加護病房的照護風險調整結果衡量方法，希望可以評估比較品質。還有許多人在健康照護品質各方面提供很多高明的見解。



　　這次新的研究發現，這個謎比我們當初想的還要大。品質與費用都有很大的問題。不只是因為太多照護，也是因為太少與錯誤的照護。不只是法規誤導與民營機構的誘因，也是因為競爭的本質與病人價值觀基本上並不一致。



　　提供健康照護的本質必須改革，這是顯而易見的事實。我們也開始認為，要改變健康照護，必須先改變競爭本身。要改變競爭，必須先改變策略、組織結構、定價程序，以及對該體系中的每個角色進行評估。我們逐漸發現，這不是技術或法規上的問題，而是管理與組織的問題。結果，在這體系中許多有才華且善良的人，他們所做的工作違背了病人價值，而他們也漸漸知道有這樣的衝突，心中感到非常沮喪。



　　2000年，我們進行新一波的研究；2003年，開始交流新的工作報告。關於我們的觀點，有人表示相當歡迎並且給予鼓勵，但也得到尖銳的批評。許多健康照護專家對於醫療體系已有堅決的信念。例如：他們認為，病患總是希望得到更多的健康照護、改善品質就會提高收費、科技會造成費用上漲、品質無法以有意義的方式來評估、全民健保是唯一的解決之道，或者讓消費者有權力才是唯一的解決方案。我們只好一再探討這些觀點，並且想得更深入些。



　　我們的文章刊登在2004年六月號的《哈佛商業評論》（Harvard Business Review），對於健康照護之間的競爭為什麼會失敗，提供完整架構的了解。根據以前的經驗，這篇論文應該會飽受批評，但是許多人開始來信回應。他們來自健康照護領域的各個角落，包括其他國家。其中當然也有批評，但是大多數並非要挑戰我們的基本論點，反而對於如何落實執行表示興趣。更有趣的是，許多組織正採取試驗性質的步驟。他們的方向正確，但是缺乏較廣泛的策略與組織架構。我們開始了解，不需要政府主導改革，這體系有可能從內部開始進行重大的改善。



　　我們因此受到激勵而著手撰寫本書。一開始是從我們文章的基本概念出發，但是兩年多的密集研究之後，使得我們探討的層面更加深入。我們以許多例子來解說，醫療體系中的每個重要角色，在我們的概念中應該具備什麼樣的策略與組織意涵。進行研究的過程中，我們遇到一群學有專精又肯犧牲奉獻的健康照護專業人員。儘管有很多障礙，而且沒什麼誘因，但是在這體系中許多參與者如此熱情且關心病人價值，真是令人感到振奮。這些人的努力給予我們信心，要改善健康照護不僅是可行的，而且已經開始進行了。



　　由於健康照護領域範圍廣泛且複雜，沒有許多人的協助，本書是不可能完成的。我們在哈佛與維吉尼亞的團隊，包括薇諾庫洛娃（Natalya Vinokurova）、波沙達（Daniel Rueda Posada）與卡森（Kjell Carlsson），對本研究貢獻良多。陳大衛（David Chen）、方德柏克（Andrew Funderburk）、嘉佛瑞（Steve Godfrey）、哈山（K. C. Hasson）、阮彥（Diem Nguyen）與塔可（Cathy Turco），提供很有價值的研究協助。



　　我們的編輯卡夫坦（Colleen Kaftan）與執行編輯薇佛（Sarah Weaver），指點我們寫作上的迷津。波爾（Lyn Pohl）在凱恩（Kathy Kane）、孟德（Alfredo Montes）、渥克（Michelle Walker）與庫斯特迪歐（Kathleen Custodio）的協助下，負責整理稿件。拉娜．波特（Lana Porter）與泰勒．泰斯伯格（Taylor Teisberg）則是在編輯上提供很多寶貴的意見。



　　在這個領域中，承蒙許多人提供意見並給予鼓勵，無法在此一一致謝。



　　我們只能提及部分人士，他們的文章、意見與問題都是很重要的。



導讀



從服務量轉變為醫療價值：重新定位台灣的醫療照護



　　世界知名競爭策略大師麥可．波特教授（Michael E. Porter）及美國維吉尼亞大學達頓商學院醫療照護策略及創新專家伊莉沙白．泰絲柏格教授（Elizabeth OlmstedTeisberg）合著《醫療革命》（Redefining Health Care）一書，書中指出，我們必須重新定義醫療照護與競爭的本質，以進行一勞永逸的改革。這包括醫療給付制度的改革，以及對醫療照護機構進行組織重整，並且將醫療照護的焦點導向促進病人所獲得的醫療價值上。所謂價值的定義，乃為每花一塊錢所獲得的健康結果（請參閱本書〈導論〉）。



　　台灣雖然達成全民納保的目標，卻因醫療給付過於低廉，而導致醫院的服務量幾近失控。薪資低、工作負荷太重，已經使得護理人員大量逃離醫療職場，並且嚴重影響年輕醫學系畢業生從事基層醫療的意願。台灣下一波的健保改革必須採取以追求價值為基礎的改革策略，才能拯救人力不斷流失、醫療崩潰的危機。



政策建議



　　政府扮演的角色應該視其現有醫療照護體系過去的歷史與目前的架構，以及所擁有的長處與面臨的挑戰而定。在本書中所呈現、以價值為基礎的原則，可提供任何醫療照護體系做為改革的指南。以下步驟特別適合應用於台灣：



　　1.中央健康保險署應該要建立一套完善的結果評量策略，在幾年內對於全國所有醫療提供者的醫療結果進行評量及報告，至少可以從盛行率高、重要性高的疾病開始做。



　　2.中央健康保險署應該採行一套包括任何疾病的整個照護過程中、所有醫療照護項目的包裹式給付制度，而不是片斷的、分別付給不同的醫療提供者。台灣應該以目前正在實施的乳癌論質計酬試辦計畫為範本，逐步推行包裹式給付。



　　3.中央健康保險署應該確保，全民健保醫療費用的製定要盡量反映實際醫療成本。這並不代表醫療提供者做越多，健保署就要付越多。相反地，醫療給付制度應該要鼓勵醫療提供者尊重病人的意願，運用最少的醫療資源獲致最好的醫療結果。事實上，台灣過去實施總額預算或其他給付制度的經驗，就是因為並非按照醫療服務成本來給付，所以無法為病人創造價值，反而增加醫療支出。



　　4.中央健康保險署應該透過給付制度的各種設計，提供正向誘因，來獎勵醫療提供者進行創新，特別是建立整合式照護模式。此外，還要積極鼓勵病人尋求能夠提供整合式照護的醫療機構就醫，便能加速整合式照護模式的建立。



　　5.中央健康保險署應該鼓勵醫療機構選擇性提供能夠獲得良好結果的整合式醫療照護服務線，而不是不管有沒有能力，一味提供所有的醫療照護服務線。



　　6.醫療機構應該鼓勵病人參與自己的健康維護及醫療照護，最起碼，應與病人分享相關的醫療資訊與健康紀錄，提供衛生教育以促進病人參與治療決策，並且將病人及家屬納為醫療照護團隊的主要成員。



　　由於台灣全民健康保險是單一保險制度，因此能夠較美國或其他國家更不費力地轉型為以價值為基礎的醫療照護體系。藉由這樣的優勢，再加上中央健保署的決心，可以積極建立一套正向的誘因及規範，鼓勵醫療機構重組提供醫療的模式。讓醫療提供者能夠在創造病人價值而非增加病人數量上競爭，並且說服關鍵的利害關係人，為了這個共同的目標相互合作，則台灣將能夠很迅速的成為全球醫療照護體系的典範。