香港二樓書店 > 精實醫療實戰篇：維梅醫學中心的精實變革之路

出版序

台灣醫療的危機與轉機

中衛發展中心總經理蘇錦夥

　　台灣雖有舉世稱羨的全民健保制度，但根據遠見雜誌2014年10月的報導中指出，台灣每年每人就醫高達15次，居世界之冠，但我們的醫療支出占GDP比例，比美國低三倍，這就是健保年收入增至5,557億元（2013年）卻還是難逃虧損命運的關鍵。台灣醫療服務面臨崩壞的危機，是不爭的事實。

　　全台醫療照護業的管理者除了要面臨健保給付不足，還得要解決招募新進醫師與護理人員不易的問題，想要提升醫療品質有如緣木求魚般，成為不可能的任務。但所幸我們仍可感受到許多經營者無不積極從流程改善與服務提升等各方面來尋求解決之道，尤其有越來越多醫療照護機構踴躍參加全國團結圈活動競賽發表，不難觀察到，這些改善已在其經營體質的強化上產生效果。

　　中衛發展中心協助製造業導入TPS，提升企業競爭力的成效良好，近幾年也積極將精實管理的概念與工具推動至不同產業。其中，醫療照護業就是我們重點推動的產業之一。但要將製造業的管理方式導入醫療照護這個特殊的產業，其實並不容易。然而，美國維梅醫學中心竟然排除萬難的辦到了，世界各國醫療機構紛至沓來，只為觀摩這成功的「維梅生產系統」。

　　從書中我們得以跟著作者的生動描述，仿如親臨維梅般一同經歷美國維梅醫學中心變革長達十餘年的過程，尤其要轉換一個從「照護提供者為主」到「病患服務為優先」的核心思想，非常困難。所幸在維梅新任執行長卡普蘭醫師與領導團隊不斷地改革調整之下，創造了舉世矚目的亮眼績效。而在2009年日本主要醫院群組成8人代表團的參訪，更加證明了維梅的成功。

　　改革很難，尤其對以人為主且高度專業的醫療照護業來說更加困難，而美國維梅醫學中心可說是做了非常好的典範，中衛發展中心很榮幸地在陳鳳山教授費時將近兩年的時間，細心翻譯與多次校正後，得以將此著作引進至華文地區供醫療院所做為經營與改革的借鏡與參考，僅以此本書，向醫療照護業默默付出、不辭辛苦的從業人員致敬，如果沒有您們，我們無法享受如此便利的醫療服務，期許這本書是個開始，能讓醫療院所的經營階層有所啟發，共同來為提升台灣醫療服務品質作出貢獻。

推薦序1

治療台灣醫療產業重症的最佳藥方

臺灣大學附設醫院竹東分院? 王明鉅

　　台灣的健康醫療產業，自從健保開辦以來，發生了許多根本上的變化。

　　政府機構雖然一直以台灣的全民健保聞名全球而引以為傲。但是台灣的醫療業近幾年來，已經出現許多問題。即將邁入高齡化社會，對於健康醫療服務的需求與醫療支出將大幅增加更是醫療產業的重大危機。我們必須立即思考如何面對這些問題，才能妥善因應與面對此一台灣社會結構的重大變化。

　　台灣醫療產業面臨的重大問題，個人認為有下面幾點。首先最嚴重的問題是醫療人力缺乏。目前內、外、婦產、小兒、急診這些醫療科別新進住院醫師的招募面臨很大的困難。年輕一輩的醫師都不願意投入這些醫療科別中。各醫院更是缺少護理人員與其他包括藥師、醫檢師等醫事人員。另一個重大問題是醫療資源的城鄉差距過大。台灣除了都會區之外，有許多鄉鎮普遍缺乏足夠的醫療設施與專業人員，讓民眾罹患一般疾病時不必跨區就醫。第三則是健保的財務虧損，讓台灣醫療產業在來自民眾與新醫療科技的需求不斷增加，但醫療收入卻因為全民健保壓抑健保給付成長而無法增加的窘境。

　　然而對於台灣醫療產業來說，未來二十年內最大的危機是，同時到來的高齡化與少子化的人口結構變化。因為這將造成醫療需求大幅增加，但是醫療照護人力卻愈來愈少的重大缺口。未來10年台灣超過65歲以上人口將增加150萬人，未來20年將再增加350萬人，台灣超過65歲以上的老人人數，將超過500萬人。這些超過65歲以上的老年人口，只要他們發生心肌梗塞、中風、呼吸衰竭、癌症這些重病的機率和目前250萬65歲以上的老人一樣，那台灣所需要的加護病房病床數，普通病房病床數、呼吸照護病房…等等以及必須要有的醫師、護理師的人數，將要比目前再增加一倍。這種狀況很明顯將是台灣目前的健康照護體系不能承受之重。因健康醫療提供的是人對人的服務，單單只是健康醫療需求的大幅增加，以及投入醫療人力大幅減少的雙重衝擊，就足以拖垮全民健保與醫療產業了。

　　即使我們在危機將臨的此刻，仍需以國人的健康為最高前提來思考解決之道。因此，健康醫療產業該努力的目標應為以下這四個階段:「健康不生病，生只生小病，小病不變大，大病不致命」。但是目前台灣的健康醫療資源，多耗費在「大病不致命」的急性醫療階段。試想如果全體國人更健康，那麼心肌梗塞、中風、癌症發生率就會降低，不但就醫就診的人數會減少，醫療人員的照護重擔會減輕，當工時減少，醫療品質就會提高，健保的財務負擔自然減輕。我們可以省下許多購買進口藥物或醫材的費用，民眾更健康，生活品質更好，生產力會更高，定能提升社會經濟。

　　從這個角度思考，我們應該把更多健康醫療資源投注於「健康不生病、生只生小病、小病不變大」這三大重要目標上。針對我們未來二十年將會面臨的健康醫療照護危機，唯有調整全民健保的商業運作模式，將原有從民眾生病後才開始給付的保險給付模式，改為提出誘因讓民眾更願意保持健康不生病，或是鼓勵患有疾病的民眾願意作好自我管理，以期讓小病不變大的模式。

　　但在健保制度改變前的這段過渡期，對於國內的醫療院所來說，面對不斷升高的醫療需求，以及增加有限的健保給付的雙重壓力，毋寧是各醫院經營管理者必須解決的難題。個人認為這個問題的解決之道，都在這本由中衛發展中心所出版的「精實醫療實戰篇:維梅醫學中心的精實變革之路」之中。

　　這本書描述了位於美國西雅圖的Virginia Mason維梅醫學中心，從2001年開始的精實醫療之旅。所謂的「精實醫療」，就是將原本由日本豐田汽車公司，用於製造生產汽車的「豐田製造系統－Toyota Production System」，應用於醫院行政與醫療照護流程中。維梅醫學中心在歷經1998∼1999年連續兩年的財務虧損後，由董事會新聘的執行長卡普蘭醫師，在董事長羅納度與董事會的大力支持之下，開始了這個徹底改變整個組織的文化與體質的「精實變革之旅」。

　　豐田汽車公司的「豐田生產系統」在汽車界，隨著日本車在80年代橫掃美國汽車市場上的表現，早已名聞遐邇。也被全球許多製造業公司導入系統，作為提升競爭力的重要工具。但在行業特性差異如此巨大的醫療業，有可能導入TPS系統來降低醫療成本並提升醫療服務嗎? 「精實醫療實戰篇: 梅森醫學中心的精實改革之路」這本書提供了最完整與最值得國內的醫院經營管理者參考的解答。

　　維梅醫學中心自2001年展開精實變革，並於2002年派遣了30人的大規模代表團到日本豐田公司訪問與學習如何推動TPS，卓越的績效在2009年獲得了最高的禮讚。來自日本主要醫院群的8人代表團在2009年11月造訪西雅圖的維梅醫學中心，回過頭來向維梅學習將TPS導入日本的醫院中。

　　要在一個美國的醫學中心推動源自日本汽車業的管理系統，光聽這個想法就像是天方夜譚，其實這些反應也曾出現在2001年當時維梅醫學中心員工的心裡。一個重大的組織變革要能成功，並須有董事會與主管階層的全力支持，維梅醫學中心的新任執行長卡普蘭醫師，很幸運地擁有3個組織變革的重大推手。第一是這個想法，是來自董事長羅納度在飛機上與波音公司導入TPS的負責人的談話，他擁有了董事長的支持。第二是董事會對於維梅面臨財務虧損危機必須推動重大變革的共識。第三則是位於西雅圖的波音公司，因推動TPS明顯改善財務與品質的表現，讓卡普蘭醫師有了第三個推手－許多就近來自西雅圖波音公司的人員，得以就近成為維梅醫學中心推動「精實醫療」的最佳指導員。

　　如果您是醫療院所第一線工作人員，對於本書的第三章「藍色紗線的啟示」、第四章「病患安全的聖戰」描述的情節一定不陌生。目前國內許多醫療院所的病患診療流程，也和書中描述完全相同。值得一提的是，維梅醫學中心導入了TPS中的安燈系統(Andon cord)，亦即在生產線上的任何工作人員，只要發現異常或瑕疵，就可以立即停止生產線運作。導因於2004年的一件病人重大意外事件，讓維梅醫學中心提出了Patient Safety Alert (PSA)病人安全警訊的作法，讓每一位醫院員工，在發現可能危及病人安全的狀況時，可以立即停止有危險的醫療流程，直到有人來協助解決問題為止。這種作法極大幅度地改善了病人安全，也讓整個醫院享受到了實質上的財務效益－負責處理醫療執業風險的保險費用大幅下降。

　　第五章「初級照護的突破」，對於國內讀者來說可能略顯難懂。本章是在描述隸屬於維梅醫學中心的家庭醫師醫療群診所的運作流程改善過程。由於美國家庭醫師診所的運作大多為約診制，因此衍生出許多流程上的等待與可以改善的地方。

　　筆者在看到本書的第六章與第七章時，有著特別深的感觸。因個人工作緣故，在2009年至2013年於台大醫院副院長任內，陸續推動了「台大醫院心血管中心」，以及「台大醫院檢驗新系統與流程改造」這兩個重大專案，和本書這兩個章節所描述的變革歷程幾乎完全相同。以心血管中心為例，從一開始籌設團隊的選定，就邀請了第一線的基層護理人員、護理長、藥師，麻醉科、心臟內外科醫師，以及總務、工務、安衛、資訊、醫工、企劃等醫療與行政團隊共同參與。也同時在一開始就取得全體籌設同仁的共識，以「病人優先、關懷同仁、尊重家屬」的順序，來設計整個心血管中心。在過程中，更透過全體籌設團隊同仁的辯論，不斷地問為什麼，或許超過五次以上。在透過不斷地問為什麼的過程，才能理解真正的需求在哪裡? 也才能設計出符合病人、醫療同仁與家屬需求的心血管中心。同時我們也利用了資通訊科技，讓在加護病房中的護理師，從此再也不必花時間在登錄病人的生理監測記錄，這些重要記錄已由加護病房的臨床資訊系統直接記錄於電子病歷中。

　　病房的護理師也可以更迅速地接收並且直接回應來自病人的需求，並大幅減少無謂的走動時間與聯絡醫師或其他工作同仁的時間。一舉將困擾護理同仁最多的清點單位重要儀器數量的「點班」工作時間，從原本的一小時，縮減至不到十分鐘。而透過以上的作法，才能達成本書中提到的「讓護理人員將時間用在病人身上，不必離開病患」的重要目標。這些台大醫院的醫護同仁，在籌建心血管中心的過程，完全利用了TPS的精神，以「病人優先」的角度出發，儘量減少等待、走動或是運送的這些浪費。

　　在台大心血管中心裡，我們創設了全台第一的「開刀房藥局」，為手術麻醉中的病人安全提供更好的保障。我們在台大醫院心血管中心裡，更將心臟內科醫師的工作場域－心導管室，和外科醫師的工作場域－心臟開刀房結合在一起，為心臟病病人提供一個最安全的心導管與心臟手術的醫療場所。

　　而在我們另一個重大專案－「檢驗新系統與全院檢驗流程改造」中，同樣也是邀集所有第一線工作同仁參與，包括檢驗、護理、醫師、甚至傳送檢體的外包人員都齊聚一堂。透過由下而上，由小而大地集體討論，共同設計全新的檢驗流程，甚至為降低病患在門診抽血流程中的等候時間，我們也不斷地測試與反覆改善自動報到機的界面，提供病患最好理解的畫面，以達到最佳的無聲溝通工具。這與本書的第六到八章中所描述的開展過程完全相同，我們也完成了全新的檢驗資訊系統與流程的重新改造，達到檢驗實驗流程的自動化。因此在閱讀這幾個章節時，對於書中所描述到面對改革的各種困難與處理方式，特別有感觸與深刻體會到TPS對於減少浪費提昇品質所帶來的各種優點。

　　任何組織或機構要導入或引進如TPS之類的新管理方式或新流程思維，除了要有來自董事會或權力組織最強力的支持之外，組織與機構本身的強力領導，以及即便領導階層的更動，仍能持續改革所啟動的變革，更是決定是一時的成功還是持續性的進步。在本書的第九章與第十章，正是維梅醫學中心能持續維持導入TPS後所帶來的改革成果的關鍵因素。

　　作為維梅醫學中心的領導人，卡普蘭醫師自維梅2000年引進TPS迄今仍然擔任執行長一職。坦言說，第一代領導人仍未退休，維梅醫學持續精實變革之路，是否能在更換領導人後持續下去，仍有變數。但維梅醫學中心很聰明地建立了維梅教育學院（Virginia Mason Institute），作為全世界各地來到維梅醫學中心學習取經與借鏡的訓練機構，同時也能讓維梅醫學中心的所有同仁，能時時保持對於改良自TPS的維梅生產系統VMPS (Virginia Mason Production System)的熟悉與持續使用，因為如果維梅醫學中心自己沒有持續進步的話，未來這個教育機構也會沒有東西可教了。

　　目前，台灣醫療產業存在著重大問題未解決，同時又將面臨高齡化與少子化浪潮衝擊的此刻，如何讓我們的各級醫療院所，在缺乏醫療人力與健保財務拮据，必須不斷壓低醫療成本，但需求卻又不斷成長的種種壓力下，能夠永續經營下去。為國人提供費用合理且高品質的醫療照護，將是台灣醫療產業經營者的最重大課題。我深信只要你細細閱讀本書，定能從中找到啟發或解答。

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推薦序2

醫院經營管理的一帖良方

台中榮民總醫院院長? 李三剛

　　全民健保於民國84年開始實施以後，解決全國民眾的就醫障礙，也讓台灣的健康照護獲得世界各國學者的讚譽，成為互相觀摩學習的對象。前衛生署長楊志良最近在「健保虧待醫界？醫界虧待健保？」文中提到台灣健保雖然千瘡百孔，卻仍是世界數一數二。未來台灣醫療需要的是，健保與醫界攜手，持續改革給付制度，合理分擔健保署與醫界在財務控制與醫療品質上的責任，以減少浪費及提升品質。

　　回顧中榮這些年來在醫院的營運一直非常辛苦，前幾任院長皆以健保醫療業內收入能達到損益平衡為目標，但是每年在訂定平衡計分卡年度策略主題關於營運最佳化的目標時，仍然無法按照KPI達標。因此在財務面上，中榮只能儘量的以提升醫療專業品質與服務，爭取健保給付，但仍需要靠美食街、停車場的業外收入，才能彌補醫療業內收入少於支出的財務缺口。

　　基於此項原因，我們在民國100年就思考如何使用品質改善手法來解決開源與節流的問題，為求突破創新、精益求精，就先選定2個改善團隊運用精實的思維及手法來改善大腸直腸外科手術病患腸道準備作業流程及非化療病人出院流程，過程中聘請專家演講、授課、輔導，期望建立臺中榮總精實醫療的改善模組。為順利推廣精實管理的理念，以品管圈為推展精實醫療基礎架構，將品質改善與精實結合，同時自101年2月起，分別透過主管及員工教育課程，廣邀各大學與醫學中心精實專家來院演講或經驗分享。102年2月19日組隊至國瑞汽車股份有限公司(台灣Toyota)標竿學習TPS (Toyota Production System)的精神及實際運用精實的作業狀況，以作為院內推動之參考。院長更在年中共識營宣誓全面導入精實醫療，並購買中衛發展中心出版之「精實醫療」書籍贈與全院一二級主管共同研讀。

　　同年3月亦積極組成9個精實改善團隊，分別針對院內各項行政、醫療與教學作業，運用精實手法進行為期1年的改善，期程中團隊成員需接受3H精實手法與價值流實務訓練，且每個團隊每月依照進度接受顧問專家輔導。為積極培訓精實種子人員，另外邀請美國德州大學工業與系統工程系講座陳鳳山教授於102年4月19-20日在本院開辦精實醫療種子培訓班，針對本行政及醫護同仁，設計不同授課內容及案例，期許透過全面鋪陳，落實精實思維於日常管理。截至103年5月止，已完成11個精實改善案例，針對不同類型改善議題，運用精實思維五大原則，建立了本院精實改善步驟及模組，其中數案更透過參加全國性競賽，獲得各領域專家的肯定，並將本院成功經驗分享給醫界同業。

　　很高興看到中衛發展中心將出版《精實醫療實戰篇：維梅醫學中心的精實變革之路》一書。描述維梅醫學中心在醫院財務持續惡化之下，經由醫院推動改革者的討論開始，校準大家的願景，應用TPS精實製造的核心方法，以病人為中心的原則，經過深思熟慮擬定執行方法，進行全面變革，終於財務轉虧為盈，轉型成為品質、安全、與效率兼具的標竿醫院，構築了一套維梅生產系統，且不斷持續無止境的改善。

　　本書以說故事的方式敘述改革的歷程，沒有艱澀難懂的理論鋪陳，卻在字裡行間呈現出重要值得學習的觀念與做法。推動改革者首先同時面對基層員工與高階領導成員雙面的挑戰與質疑時，必須以過河卒子的精神，及持續堅持的毅力讓人感動。維梅學習豐田「停線機制」所設計的病患安全警示（Patient Safety Alert， PSA），讓高階主管親臨回應支持第一線員工，克服醫師在標準化的反彈，是重視推動病人安全文化的直接有效模式。我們從梅森採用3P (Production、 Preparation、Process)的生產準備程序與快速流程改善研討會(RPIW)，重新設計他們的癌症中心，重視病患的參與，以破壞性的創新，營造癌症治療中心的新空間新程序，提升服務量且獲得高滿意度。

　　醫療作業剷除浪費的精實作業，也在改革的過程中隨處可見其積極的作為，如員工的技能與職務調整，開發團隊人力潛能；初級照護醫師工作流程再造，手術室的整備流程時間縮短，增加服務量；住院病患照護時的床邊交班、一次只治療一個病患(one-piece flow)、化被動為主動的探視等，改變傳統護理照護文化，也縮短住院時間，這些寶貴的案例，在書中隨處可見，值得我們反覆閱讀思考，汲取其管理的精髓。

　　在台灣全民健康保險獲得各國刮目相看的成就背後，醫療品質的堅持與成本的控管仍然是目前醫院管理的兩大課題。雖然豐田生產系統的精實管理已在醫療照護界被廣泛的推薦與使用，但徹底成功的案例很少，維梅成功將豐田管理轉型成維梅生產系統，且形成文化實屬不易。精實醫療的落實過程中，不只以病人為「中心」，更追求以病人為「優先」的價值抉擇，創造醫療照護的典範，為我們的醫院經營管理下一帖良方。充滿感情的管理書籍很少，本書值得醫界領導階層與第一線員工細細品味，參考借鏡。

推薦序3

向標竿學習

彰化基督教醫院副院長? 劉青山

　　本書講述維梅醫學中心精實改革之心路歷程，很難想像2000年維梅董事長羅納先生會對豐田生產系統產生興趣，同時他讀完布雷克先生的著作《一個世界級的生產系統》後，強烈相信醫療體系管理也可以借助世界級之車輛生產系統管理經驗。當時卡普蘭醫師是維梅診療及行政管理部的總裁，因此他決定維梅醫學中心必須了解豐田生產系統之思考模式及精髓，其中最重要的就是「精實」兩字，並且強調必須在七種流程中做精實管理，分別為時間縮短、動作流程簡單、醫療庫存降低、減少加工流程、消除系統弊端、建構優良之運輸管理及了解市場動態需求。

　　非常難以想像一個世界大國的醫學中心管理人可以跳脫醫院管理模式，朝向企業化管理，尤其是醫療管理在人性以及醫師族群之下，常常隱藏著許多堅強不可動搖之醫療信念及倫理架構，然而他們分享醫院的硬體、組織架構、醫護團隊互動、醫病互動，都進行了許多精實改良，並建立許多標準化作業流程，雖然初期引起同仁的反彈，然而對病患的安全卻增加許多保護措施，其中更關切許多治療模式及除錯機制，皆引進最好之資訊系統，同時考量病人想法，改變手術室及病房之設施與動線，並且讓醫院護理人員思考如何做好更全面之24小時病患照護，進而把病患當作客戶，盡最大之可能以客戶的眼光來協助醫護人員減少專業上之死角。

　　彰化基督教醫院在郭守仁院長帶領之下，2008年開始，有感於醫療機構已無法存在於國家保護醫療福利系統之下，包含日益增長之醫療支出、醫病關係不良、國家醫療財政惡化、藥廠經營困難、醫療人力缺乏，因此開始引進醫療系統企業化管理，並針對醫療機構如何修正作業準則，以病患安全及病患最高利益做修正，包括醫院醫療耗材管理、藥物管理、儀器管理、病患滿意度之調查、以及建立精實之病安通報、啟動醫療之全人照護，不僅提升病患對醫院之信任，同時也讓員工對於自身之工作職責更加清楚，由此發現許多彰基精神與維梅醫學中心之改革有異曲同工之妙。

　　本書許多章節也協助讀者了解人性醫療照護需要加入系統性之企業管理與監測模式，相信本書所提供之維梅醫學中心精實管理經驗可改善世界各國所面臨之醫療管理窘境，並建構一個符合國情、經濟規模、人民需求之醫療體系。非常感佩德州大學陳鳳山教授之精闢翻譯，並在台灣許多醫學中心及大學推廣精實管理，盼望陳教授翻譯的大作，可以成為台灣醫療院所，甚至亞洲醫療院所重要之企業管理書籍，提供管理者很重要之學習標竿。

譯者序

為提升台灣醫療照護業盡棉薄之力

陳鳳山

　　這本書早在三年前美國出版時，我已在越洋航班上拜讀過，在眾多精實醫療與照護相關的書籍中，此書特別令我印象深刻與感動，成為我隨身攜帶的重要參考書。本書作者生動地描述一個財務狀況不佳又士氣低落的醫學中心，如何膽大心細的採用了製造業盛行的精實觀念及手法，成功地改革(transform)這間醫學中心, 使其成為以病人為首要考量 (patient-centered)的高品質,高效率醫療照護組織。這是一個精實工具手法應用在非製造業(non-manufacturing)的成功案例。

　　隨著美國總統歐巴馬推動的《平價醫療法案－Affordable Care Act》進入到2014年，新的規範和機會正迅速重塑市場規模2兆8000億美元的美國醫療照護業。全美與醫療照護有關的組織，包括所有醫院、診所、醫療保險公司等，均必須面對高度被授權的消費者們(empowered customers)──病人們，及快速的科技與作業上的創新 (technological and operational innovations)，從事組織性的變革(transformation)與持續改善 (continuous improvement)，才能在日益激烈的競爭中求生存。

　　台灣擁有讓其它國家羨慕的全民健保制度，成為世界各國學習的典範。然而，面對人口高齡化，民眾看診習性，醫療專才的大量需求，和與日俱增的新醫療器材支出，使多數醫院呈現病患擁擠，醫師及護理人員看診服務過度超時等現況，對醫療照護品質與效率形成嚴重挑戰。精實醫療的照護觀念及手法使用，有其特殊的急迫性與重要性。希望此書以中文出版後，能有助於進一步提升台灣醫護效率和紓解醫護人員的工作壓力。

　　近五年來，很感恩有機會多陪伴父母親，並多次拜訪、請益中部地區的醫學中心。雖然家父母已不幸相繼辭世，但台灣的高水準、有愛心與努力工作的醫護人員，讓我留下了深刻的印象。我由衷地感謝彰化基督教醫院劉青山副院長給家父母生前的專業照護，和台中榮總的神經外科主任沈炯祺醫師的精湛醫術。感恩之餘，我也試著為提升醫療照護業效率，盡個人棉薄之力。

　　我非常感謝很多人促成了這本中文版譯書的完成。中衛發展中心行政企劃部文教推廣組耐心地協助譯稿相關的出版事宜，東海大學王偉華教授潤飾了我的『美式中文』，台中榮民總醫院李三剛院長的期許及鼓勵，許惠恒副院長在中文醫學名詞譯述相關的協助，台大醫院王明鉅院長的推薦，及眾多期待這本中文版譯書的朋友們給譯者的助力，和我的家人對於我挑燈夜戰又缺席了許多週末及假日活動的容忍與包容。