前言



第一部? 四面楚歌

第一章? 甚麼是正常？什麼是異常？

第二章? 從巫醫到心理醫師

第三章? 濫診



第二部? 精神疾病熱潮有害健康

第四章? 過去的熱潮

第五章? 現在的熱潮

第六章? 未來的熱潮



第三部? 回到正常

第七章? 不再過度診斷

第八章? 當個聰明的病人

第九章? 精神醫學的好壞



終章

致謝

注釋

前言



　　「我可以計算星體的運動，但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓



　　有時候在雞尾酒會這種場合，謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月，美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱APA）在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會，這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題──「正常」的本質是什麼？定義正常時，精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯，我不巧也被捲進去了。



　　我只是恰好進城辦事，一點都不想去開會，但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊，機會難得。我脫離精神醫學圈將近十年有餘──為了照顧生病的妻子，管教那群無法無天的孫子，讀讀書，賴在海灘上，就提早退休了。在那之前，我在職場上衝勁十足，根本就符合過動的標準。一邊帶領第四版DSM的編撰工作小組，一邊擔任杜克大學精神醫學系系主任，治療許多病人，作研究，寫書又寫論文，好像老是在跟時間賽跑，屢戰屢敗。光是偷偷讀一下《紐約時報》的運動版都感覺像是偷來的禁忌享受。現在能夠好好放鬆，讀讀修昔底德（譯注：Thucydides，古希臘歷史學家，最有名傳世著作為《伯羅奔尼薩戰爭史》），感覺陽光灑在臉上，微風吹拂我稀疏的頭髮，真是好不愜意。我沒有電子郵件信箱，找我的電話不多，除了照顧家人之外，肩頭無事一身輕。



　　我只有個迷信──雖然毫無道理，但是我一直堅信均衡法則，也就是最後總會一報還一報。雖然知道並不是這樣──但是迷信是很難破除的。宴會那晚，主掌機率的眾神覺得百般聊賴，決定拿我來找點樂子。他們掐指一算之後嫌我的生活太過無憂無慮，何不如，讓我意外捲入幾場辯論，打亂我的安寧生活？一個小時還沒過完，我就再也無法作壁上觀。這場內戰關乎精神醫學核心，為了要保護正常人不受醫療宰制，遏阻精神醫學過度擴張，我不得不選邊站，打這場幾乎是大勢已去的戰爭。



　　為何挑上我？又為何挑在那天晚上？那時有幾位朋友興高采烈地說著他們在DSM第五版籌備過程中的關鍵角色，難掩興奮之色。DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）的縮寫。直至一九八○年，DSM都還是默默無聞、乏人問津的小冊子，實際也該如此。接著第三版DSM一躍出場，這本書非常厚實，迅速成為文化指標，長年蟬聯排行榜冠軍，還被過度吹捧，成了精神醫學的「聖經」。因為界定了正常與精神疾病的分野，DSM具重要社會意義，左右各種會對我們生活會造成巨大衝擊的事務──譬如說誰健康、誰有病；醫療院所該提供何種治療；誰支付醫療費用；誰能獲得殘障補助；誰有資格申請醫療、教育、就職等服務；誰獲得聘任，誰可以領養小孩、開飛機或是有資格買壽險；殺人犯究竟是罪犯或是精神病患；官司的賠償要多少等等，族繁不及備載。



　　二十年參與定期編修DSM（包括第三版、第三修訂版、第四版）工作的經歷，讓我清楚這本手冊的缺點，任何隨修改而來風險也讓我戒慎恐懼。另一方面，我的朋友們還是新手，對編寫DSM第五版的任務滿懷熱誠。他們想要加入許多新的精神疾病分類，並放寬現有疾病的診斷規定──他們高估了預期的好處，忽視了缺點。



　　我理解他們滿懷抱負，渴望開拓新氣象。回想一九八七年，得知要主持DSM第四版的工作一週之後，我在海灘上漫步了許久，思前想後不符合我的個性，但有許多的事情得想清楚。我忖思著各種革新精神醫學的可能方式，那一小時裡，權力感讓我熱血沸騰。我擔心精神醫學診斷衝過了頭，變得太快──類別太多，確診的病人太多。我想出了三個好點子，提高原本太過寬鬆的疾患診斷標準，終止或剔除不怎麼合理的疾患，用彈性的數字說明人格，取代僵化的名稱。



　　到了第二個小時，我開始面對現實，不得不把每個得意的計畫一一戳破。現在回想起來，我領悟到努力解決問題反而會製造新的問題。再者，更重要的是，我發現我（或是其他人）信不過自己跟我偏愛的這些想法，因為毫無依據。任何診斷體系的變更都應該要有科學的支持，以證據為準，不該受我個人或是其他人突發奇想而左右。DSM第四版的編輯方式應該強調制衡，預防個人主觀、專斷、創造疾病。我們要求，新的診斷類別提案應接受科學文獻的檢驗，立意在於關注風險及缺失，要不厭其煩地重新分析資料，進行實地試驗，完全排除風險，或是剔除缺乏科學支持的部分，甚至兩者都做。我當時直覺認為，如此高標準應該能擋下大部分的變動，後來果真如此──最後收到的許多變更提案都沒有足以令人信服的科學數據佐證。神經醫學相關的基礎科學，每天都有讓人興奮的新發現，讓我們更深入了解大腦運作方式，但是沒有任何一項可以應用在診斷病人與治療上。



　　我知道我們禁不起第四版DSM出錯，哪怕是小錯也不行。DSM影響力過大，不但危及自身也危及社會，哪怕是再微小的改變也會釀成大禍，現在眼看DSM第五版即將鑄下大錯。這些朋友興高采烈地推動新疾患，總共會創造好幾千萬的新「病患」。我預見DSM第五版的診斷像天羅地網一樣，許多相當正常的人都逃不過，我擔心許多人會接受不必要又有潛在危險副作用的治療。藥廠正磨刀霍霍，盤算著如何施展高明的疾病推銷術，從這些令人垂涎的新目標身上大撈一筆。



　　因為有過慘痛的切身經驗，我對風險再了解不過──儘管我們努力控制濫診猖獗，仍然不斷有人濫用第四版DSM，灌水診斷。雖然我們把目標設得謙卑平淡，對方法吹毛求疵，成果嚴謹保守，仍然無從預測或預防三大新的兒童精神疾病──自閉症、過動症與兒童期雙極性疾患──的假疫情。我們眼睜睜看著濫診猖獗，將精神醫學疆域擴張至其能力所及範圍之外。如果連內容謹慎、品質基本上很好的第四版DSM如果都弊大於利了，那麼DSM第五版成書粗糙，不自量力卻野心勃勃想「轉移典範」，又可能會帶來什麼負面影響呢？



　　被亂貼標籤的新「病患」跟整個社會都要付出很高的代價，我實在是無法視而不見。就是因為濫診，依賴抗憂鬱劑、抗精神病劑、抗焦慮藥物、安眠藥及止痛藥的人口太多，造成一個愛吞藥的社會，美國成年人中，五位當中就有一位使用至少一種精神問題藥物，二○一○年，百分之十一的成人及百分之二十一的美國女性服用抗憂鬱劑；將近百分之四的孩子都在服用興奮性藥物，百分之四的青少年正在服用抗憂鬱劑；四分之一的安養之家療養者在服用抗精神病藥物。二○○五年至二○○九年期間，加拿大中樞神經興奮劑的使用率增加了百分之三十六，血清素回收抑制劑（SSRI）多了百分之四十四。



　　草率的診斷導致舉國藥物濫用，我國有百分之六的民眾有處方藥物成癮問題，比起非法街頭毒品，現在有更多合法處方藥物釀成的緊急送醫事件。如果輕率使用藥廠的產品，製藥公司就跟毒梟一樣危險。給個佐證：二○○五年開始，我國現役部隊中開立的精神病處方藥物成長了八倍之多，十分驚人。共有十一萬士兵現正服用至少一種精神治療藥物，令人難以置信，許多人服用不只一種藥物，每年都有好幾百人因為意外過量服用致死。



　　精神科藥物現在是製藥公司的明星金雞母──二○一一年，抗精神病藥物帶來超過一百八十億營收（占所有藥物銷售的百分之六，讓人咋舌）；抗憂鬱劑一百一十億，注意力不足過動症（ADHD）將近八十億。抗精神病藥物花費成長三倍，一九八八年至二○○八年抗憂鬱劑藥物使用率將近成長四倍。開處方的醫生也是越俎代庖，八成的處方藥物都是由基層醫療醫師開立，他們沒有受過太多訓練，不知如何正確使用這些藥物，藥廠業務跟觀念錯誤的病人又給他們極大的壓力，更別說看診的時間只有七分鐘，過程匆促，缺乏審核機制。



　　另外，醫療資源分配失當、顛倒錯亂：太多正常、健康的「慮病者」接受治療、造成自身傷害，那些真的生病急需治療的人，能獲得的協助卻少之又少。三分之二的重鬱民眾沒有獲得治療，許多受精神分裂症所苦的人下場是被關起來。山雨欲來風滿樓，「正常人」極需脫困，生病的人迫切需要治療。但是DSM第五版似乎反其道而行，納入了新的各種診斷，普通日常生活的焦慮、怪僻、健忘、不健康的飲食習慣都成了精神疾病。隨著精神醫學擴張勢力，許多該看成正常的人被劃入版圖，真正生病的人備受忽視。