第一章 「生活保健室」的挑戰

1-1在高齡化社區開辦「生活保健室」

願以低廉租金，出租閒置店面的屋主

如何與罹癌的友人互動？

在居家醫療合作據點示範計畫下，管銷費有了著落

招到心靈契合的志工後，開張

夏天預防中暑活動

1-2門診以上、住院未滿──如何站在主導方，守護自己的健康

「生活保健室」的啟動

糖尿病的控管，現階段可自行掌握，卻對未來感到憂心

透過資源連結感到放心、透過健康指導找回自信

1-3三一一東日本地震災區的支援會議

重大災害後，心力交瘁的現實

接下來仍需長期抗戰

災區裡關上門咬牙忍耐的病患

1-4「施行胃造廔術推手」──脫水！！

聚焦在過度克制使用冷氣引發的中暑問題

緊急住院者中，以七十五歲以上的脫水病患人數最多

如何避免造成抽痰、胃造廔等重度失能狀態

挑戰對經口飲食的堅持

【專欄：「生活保健室」──迷你在地居民講座】

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第二章 藉「出院準備」銜接醫院與居家

2-1Ｉ先生確診患有食道癌之前──居家轉銜期更要「著眼於病患的日常生活」

請面對我、放大聲量、慢慢說話

提供方便吞嚥的餐飲建議，為病患連結醫院和診所的資源

找出病患的生活困擾，例如喝哪類飲品要注意、該吃哪類食物

出院準備或轉銜協調時，居家照護團隊到醫院的意義

2-2失智長者Ｓ女士奇特的獨居生活──以長遠的眼光支持長者的生活

「留長者單獨在家，我會擔心不已」的心理

拚命活下去的能力「比小說更神奇」

老伴離世後，Ｓ女士的失智症快速惡化

Ｓ女士為何睡倒在玄關旁

相信長者的能力，借助眾人的智慧

2-3生命末期，在安寧病房過世的Y女士──對於「在地生活」的堅持

「在地論壇」的舉辦模式及樂趣

在安寧病房過世的獨居長者Y女士

2-4出院協調中往生的Ｂ先生──聽了廣播節目「廣播深夜便」

「老伴，想回家了是吧！」

在地家庭醫師和專業居家醫師之間的居中角色

根據Ｂ先生的想法，凝聚眾人的力量，完成任務

醫院對「居家」選項的支持

2-5因心臟衰竭反覆進出醫院的Ｓ先生──新年期間在家善終

沒安排好出診醫師就出院？

這裡好，醫院太寂寞了

靜靜地離開了人世

如何照護心臟衰竭末期的病患

2-6來自對抗大腸癌的護士長小川香代子的遺言

節錄自小川香代子女士的《再度披上白袍》

居家照護資訊，未能有效傳達到急性期醫療單位

【專欄：20項「願護理師在面對癌症病友時實踐的護理工作」】



第三章 互相學習、共同成長

3-1接獲一通年輕居服員撥來的緊急電話

遭問「我該怎麼辦？」

遵照當事人的意願，在家度過生命末期

反省自己，未能好好面對居服員的驚慌失措

3-2每個人都能參加的居家照護讀書會

試著讓居服員與居家護理直接對話

當居服員感到焦慮不安時，成為支持居服員的力量

回歸原點──為「當事人」而設立的「介護保險」

3-3在寒河江市認識的居家護理朋友

就是不願成為包尿布的人

使用者家屬也一起參與的悲傷關懷

深化彼此的情誼，成為在地的堅強盟友

透過認識各地的夥伴，讓自己變得更加充實

3-4期盼未來的照護，能同時顧及急性期和慢性期

怕被病患問問題？

如何引導病患說出真心話

逐一對話、掌握需求、提供照護

我不覺得有這麼糟

3-5試圖找回送終的文化

病患期待的告別聚會，因住外地的女兒反對遭挫

是「至親好友一起參與的人生大事」，還是「關起門交給專業人士處理的事情」

「送終」是一場生命的接力

3-6生有時、死有時

Ａ老爹失蹤，遭警方偵訊

回到母親等著我的秋田──「享盡天年」

在照護領域中，靈活運用現實中的親身經歷

【專欄：與荷蘭博祖克(BUURTZORG)的相識】

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第四章 跨越醫院和居家照護的界線

對談Ⅰ 和出院協調護理師──宇都宮宏子女士共同探討護理的未來

相識──卓越的護理師！

原點──想讓居家療養者享有護理服務

轉變中的急性期醫療──從病房轉向門診和社區

生活也好、人生也罷，借助團隊會議的力量

即便無望治癒，人生中的重要時光依舊會繼續向前走

非醫院門診──「生活保健室」、瑪姬癌症關懷中心、健康促進門診

邁向未來──照護不分醫院或居家

對談Ⅱ 造訪在居家護理的處女地，開辦居護所的橫山社長

在「居家護理是什麼？」的「處女地」拓展服務

樂於居家領域的「無處閃躲」

參與居家醫療的第一步

扮演好「協調」的角色──把建立在地人際網視為「初期投資」

臺灣余尚儒醫生的前序



　　二?一六年二月，一對來自台灣的夫妻，帶了兩個不到五歲到娃娃，造訪東京都新宿區戶山新村「生活保健室」。第一次見到秋山正子，和藹可親的歐巴桑，和志工一起招呼我們兩大兩小，接受我們訪問的時候，孩子們自在的在保健室內玩耍，期間不時有社區民眾進出，也有諮詢電話打進來，證實這間「保健室」，這樣的「據點」包容性很高，可以接納社區的任何人。



　　生活保健室室長，白十字居家護理所負責人秋山正子女士，活躍於日本在宅醫療界，儼然是當今日本「居家護理」的代言人。



　　二?一六年到二?一八年之間，我們全家陸續造訪日本各地的「生活保健室」。二?一一年，秋山正子在戶山新村開設第一家「生活保健室」之後，模仿「生活保健室」為概念的「據點」，在日本各地如雨後春筍般的長出來，多半是居家護理所、在宅醫療診所、居家服務單位，自己花錢經營的據點。我們發現，多數的生活保健室靈魂人物都是「歐巴桑」，可以說「生活保健室」這一種體制外操作的據點，是歐巴桑營造的「居場所」也不為過。



　　位於新宿區戶山新村樓下的據點，一開始沒有人懂什麼是「生活保健室」，所以秋山正子從舉辦「預防中暑脫水活動」開始做起，又透過大眾媒體宣傳，提供「諮詢服務」，舉辦針對居民的「迷你講座」，成為居家醫療合作據點，與醫院的出院準備單位，與公部門社區整體支援中心連結，秋山正子娓娓道來「生活保健室」發展的過程。



　　日本政府正大力推動「在地整體照顧」，提出公助、共助、互助、自助，四助原則。「在地整體照顧系統」要營造讓每個人可以生活到最後的社區。「生活保健室」可以視為是一種橋梁據點的概念，屬於社區內歐巴桑自發性的參與，後來也受到政府或財團的支持，「生活保健室」屬於「互助」的範疇。



　　「生活保健室」可作為體制內服務，與社區居民建立連結的重要橋梁。據此，我曾建議台北市政府，以「生活保健室」的概念在社會住宅一樓營造類似據點。這項提議成為柯文哲市長任內的「社區整合性照護計畫」，俗稱「石頭湯計畫」的原型。



　　秋山正子這一本書，有助於認識日本介護保險、在宅醫療，轉銜照護的實務上發生的各種問題。有了諮詢中心之後，發現日本從醫院回到社區的過程，許多需要調整的地方。例如「還沒找到居家醫師，就出院？社區的家庭醫師與專門做居家醫療的醫師如何配合和、如何支援居家照顧服務員？試著讓居服員與居家護理師直接對話。」日本的問題，其實也是台灣的問題。



　　在台灣，從報章媒體看見我國長照財源不足、人力不足、專業不足，之外，體制內存在「聯繫不足」的問題。即便是日本，有醫療保險與介護保險，「聯繫不足」的問題依然存在。制度永遠存在有不足的地方，我們期待建構更好制度的同時，思索社區內據點可以做什麼？讓體制內服務運作得更有效率。好的「生活保健室」扮演這種連結的功能，連結力才是王道。（未完，全文請見書本）



日本「野之花診療所」德永進醫生的推薦文



「醫院滿床、家裡空床」



　　現在是極不平衡的時代。

　　無論醫療人員、人民、政府官員，

　　大家都迷失在「什麼才是最重要的事」中，

　　慢慢放開「家」的充實感，

　　把一切帶向「家以外」的機構化社會。

　　人的臉上，沒了表情，

　　歡笑也不知去向。

　　真要走到這種地步嗎？

　　這位和藹可親的作者，

　　正站在這個危機的轉捩點上。

　　以非常簡單明瞭的方式，

　　跟大家分享居家照護的長處，

　　又指出這是超越人際網絡的連結，

　　進而成為互相教學、共同成長的文化。

　　秋山正子，

　　正是開創這股新潮流的重要人物。