合作出版總序｜ 樹立典範：給新一代醫療人員增添精神滋養

台灣現況｜重新定位台灣的醫療照護



前言

導論

競爭力的流失�在價值上競爭�在成果上競爭�本書的架構�

要如何重新定義健康照護？



第一章｜界定問題的範圍



第二章｜找出根本原因

在價值上正和競爭�健康照護業的零和競爭�根本原因：在錯誤的層級上競爭�為何會在錯誤的層級上競爭？



第三章｜改革為何出錯

團體健康保險的興起�限制給醫生與醫院的費用�管理式照護�醫療的軍備競賽�柯林頓計畫�病人的權利�消費者主導的健康照護�品質與論質計酬�單一保險人制度�醫療或健康儲蓄保險�非改革�唯一的解答：改革競爭



第四章｜以價值為基礎的競爭原則

原則一：聚焦於價值，不只是成本�原則二：為成果而競爭�原則三：競爭是以完整照護週期的疾病為中心�原則四：高品質的照護，成本應該更低�原則五：價值是由醫療提供者的經驗、規模與學習所驅動�原則六：競爭屬區域性或全國性�原則七：廣泛提供成果資訊�原則八：提高價值的創新能得到優厚獎勵�以價值為基礎的競爭之機會



第五章｜對健康照護提供者的涵義

健康照護提供的策略真空�定義正確的目標：優異的病人價值�邁向以價值為基礎的競爭：醫療提供者的要務�產業結構將如何改變？�促進轉型�轉型障礙�早行動的好處



第六章｜對健康照顧計畫的涵義

健康照顧計畫過去和未來的角色�走向以價值為基礎的競爭：健康照顧計畫的要務�克服健康照顧計畫轉型的障礙�及早行動的利益



第七章｜對供應商、消費者和雇主的涵義

對供應商的涵義�對消費者（投保人和病人）的涵義�對雇主的涵義



第八章｜健康照護政策，以及以價值為基礎的競爭對政府的涵義

健康照護政策的廣泛議題�走向以價值為基礎的競爭：改善健康保險和保險的取得�走向以價值為基礎的競爭：訂定保障範圍標準�走向以價值為基礎的競爭：改善健康照護提供的結構�對其他國家健康照護政策的涵義



結論

附錄A ｜公開發布成果資訊

附錄B ｜照護提供價值鏈

註釋



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序



　　本書的出現是為了解開一個謎：為什麼健康照護業無法有效競爭？在整個經濟體系中，想要促進產品和服務改善品質，且同時降低價格，目前所知最強大的力量就是民營企業之間的相互競爭。全世界無數的產業每天都可以證實這個道理。



　　美國的健康照護體系大多是民營體系，理應比世界其他醫療體系更具競爭力，但是為何績效這麼差？美國的醫療費用已是全世界最貴的，為何許多美國公民還沒有醫療保險？費用已經這麼高了，為什麼還不停快速上漲？為什麼品質如此參差不齊？為什麼在這體系中品質問題的警訊越來越顯著？



　　我們想要開始探討這些問題，但是醫療領域的隔閡令外人望而卻步。醫療的領域龐大複雜，而且故步自封。研究健康照護的學者，通常只專注於健康照護，這是可以理解的。醫療與政策的文獻著述汗牛充棟，健康照護體系的複雜性就足以讓人畏縮不前。健康照護這行業複雜又神祕，醫療從業人員對於「非醫師」能夠做出多大的貢獻，總是抱持懷疑的態度。「健康照護業是不一樣的」或「你們就是不懂」，是我們在該領域經常聽到的遁辭。



　　我們研究所採取的觀點，一直以來並不受到歡迎。在醫療領域中，「管理」的地位相當低，而「生意」（business）幾乎是個骯髒的字眼。有關健康照護組織的策略，這方面的文獻付之闕如。最後，許多健康照護的執業人員認為，「競爭」這個觀念有待商榷。在醫師養成教育中，認為競爭是浪費的行為，促使醫生追求個人利益，影響對病患的照護。許多人認為競爭就是競相削價。還有很多人認為，美國要消除日益嚴重的健康照護問題，唯一的方法就是由政府控制、獨家壟斷醫療體系。



　　一九九○年代初期，我們便已開始對醫療問題產生興趣。和大多數人一樣，為了處理父母、親戚、子女的醫療問題，我們也跟醫療體系打過交道。幾年前，伊麗莎白剛出生的兒子身體衰弱，命在旦夕，做了一項複雜但也相當成功的心臟手術。我們親自體驗到美國醫療體系最好的一面，有創新的醫療技術，也有人性的關懷。然而，在這體系中很難找到適當的醫生。更麻煩的是，若要從最好的醫療保險獲得理賠，整個過程漫長辛苦，簡直就是一場夢魘。此外，我們還遭遇其他種種麻煩的事情。



　　我們很想了解，醫療體系失去競爭力的原因何在。由於我們具備產業競爭力與企業策略的背景，很快便解開健康照護缺乏競爭力之謎。我們與格雷格．布朗博士（Dr. Gregory Brown）合寫一篇文章，於1994年發表。我們的結論是，健康照護的競爭力很強，不過偏差的誘因造成可預見但並不理想的成果，那就是費用節節高漲。這篇文章還預言，醫療業的結構將會很快整合，也提出一些方法來修改醫療體系中偏差的誘因。



　　然而，健康照護競爭力之謎仍舊沒有解開。如同我們所預測的，一九九○年代出現「管理式照護」（managed care），醫療業也加速進行整合。許多醫療專家認為，採取管理式照護可以控制費用。儘管如此，情況卻越來越糟。不斷有人提出改革方案，包括管理與調整誘因，但是似乎沒有一個方案可以處理該體系更深層的問題。



　　同時，針對醫療體系的品質問題，新的研究結果也開始出現。我們從以下諸位先進獲得寶貴的資訊，也深受其影響。傑克．溫柏格（Jack Wennberg）、艾略特．費雪（Elliot Fisher），以及達特茅斯醫學院（Dartmouth Medical School）評估臨床醫學組的專家都發現，各個醫療提供者與各地區的健康照護品質有很大的差異，而且毫無科學上的根據。醫學研究院（Institute of Medicine）的研究指出，醫療過失比率偏高，且照護品質與實際上達成有所落差。健康照護促進協會（Institute for Healthcare Improvement）的唐．伯威克（Don Berwick）與茂林．畢索納諾（Maureen Bisognano） 的研究則顯示，提升照護程序與改善品質還有很大的進步空間。山際健康照護（Intermountain Health Care）的伯倫特．詹姆斯（Brent James）研究臨床程序改善與知識管理。比爾．柯瑙斯（Bill Knaus）研究加護病房的照護風險調整結果衡量方法，希望可以評估比較品質。還有許多人在健康照護品質各方面提供很多高明的見解。



　　這次新的研究發現，這個謎比我們當初想的還要大。品質與費用都有很大的問題。不只是因為太多照護，也是因為太少與錯誤的照護。不只是法規誤導與民營機構的誘因，也是因為競爭的本質與病人價值觀基本上並不一致。



　　提供健康照護的本質必須改革，這是顯而易見的事實。我們也開始認為，要改變健康照護，必須先改變競爭本身。要改變競爭，必須先改變策略、組織結構、定價程序，以及對該體系中的每個角色進行評估。我們逐漸發現，這不是技術或法規上的問題，而是管理與組織的問題。結果，在這體系中許多有才華且善良的人，他們所做的工作違背了病人價值，而他們也漸漸知道有這樣的衝突，心中感到非常沮喪。



　　2000年，我們進行新一波的研究；2003年，開始交流新的工作報告。關於我們的觀點，有人表示相當歡迎並且給予鼓勵，但也得到尖銳的批評。許多健康照護專家對於醫療體系已有堅決的信念。例如：他們認為，病患總是希望得到更多的健康照護、改善品質就會提高收費、科技會造成費用上漲、品質無法以有意義的方式來評估、全民健保是唯一的解決之道，或者讓消費者有權力才是唯一的解決方案。我們只好一再探討這些觀點，並且想得更深入些。



　　我們的文章刊登在2004年六月號的《哈佛商業評論》（Harvard Business Review），對於健康照護之間的競爭為什麼會失敗，提供完整架構的了解。根據以前的經驗，這篇論文應該會飽受批評，但是許多人開始來信回應。他們來自健康照護領域的各個角落，包括其他國家。其中當然也有批評，但是大多數並非要挑戰我們的基本論點，反而對於如何落實執行表示興趣。更有趣的是，許多組織正採取試驗性質的步驟。他們的方向正確，但是缺乏較廣泛的策略與組織架構。我們開始了解，不需要政府主導改革，這體系有可能從內部開始進行重大的改善。



　　我們因此受到激勵而著手撰寫本書。一開始是從我們文章的基本概念出發，但是兩年多的密集研究之後，使得我們探討的層面更加深入。我們以許多例子來解說，醫療體系中的每個重要角色，在我們的概念中應該具備什麼樣的策略與組織意涵。進行研究的過程中，我們遇到一群學有專精又肯犧牲奉獻的健康照護專業人員。儘管有很多障礙，而且沒什麼誘因，但是在這體系中許多參與者如此熱情且關心病人價值，真是令人感到振奮。這些人的努力給予我們信心，要改善健康照護不僅是可行的，而且已經開始進行了。



　　由於健康照護領域範圍廣泛且複雜，沒有許多人的協助，本書是不可能完成的。我們在哈佛與維吉尼亞的團隊，包括薇諾庫洛娃（Natalya Vinokurova）、波沙達（Daniel Rueda Posada）與卡森（Kjell Carlsson），對本研究貢獻良多。陳大衛（David Chen）、方德柏克（Andrew Funderburk）、嘉佛瑞（Steve Godfrey）、哈山（K. C. Hasson）、阮彥（Diem Nguyen）與塔可（Cathy Turco），提供很有價值的研究協助。



　　我們的編輯卡夫坦（Colleen Kaftan）與執行編輯薇佛（Sarah Weaver），指點我們寫作上的迷津。波爾（Lyn Pohl）在凱恩（Kathy Kane）、孟德（Alfredo Montes）、渥克（Michelle Walker）與庫斯特迪歐（Kathleen Custodio）的協助下，負責整理稿件。拉娜．波特（Lana Porter）與泰勒．泰斯伯格（Taylor Teisberg）則是在編輯上提供很多寶貴的意見。



　　在這個領域中，承蒙許多人提供意見並給予鼓勵，無法在此一一致謝。我們只能提及部分人士，他們的文章、意見與問題都是很重要的。