香港二樓書店 > 生死之間︰柯文哲從醫療現場到政治戰場的修練

推薦序

遇到問題就解決問題的柯P

朱樹勳�台灣大學名譽教授

　　柯文哲在我的學生裡面是最優秀的，他在加護病房醫療上，可以說是國內頂尖。

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　　當初，是我找柯文哲專責照顧加護病房，因為早期國內的醫療制度，各科病人開刀後送往加護病房，並沒有專職負責的人，而是由各科醫師分別照料自己的病患。我考量到外科醫師在開完一場大手術後往往身心俱疲，還有其他病人要照顧，如果術後病人在加護病房裡出了什麼問題，主治醫師實在分身乏術，所以我就把柯文哲找來，問他願不願意接？我跟他說：「這樣的工作在台灣醫療界沒有前例，你接受的話，你就是領先者，要不要試試看？」

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　　他接了下來，之後五年，成了急重症照護方面的重要人物。台大的制度推廣開來以後，後續其他科別、醫院也都隨之效法，越來越上軌道。

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　　我之所以挑選柯文哲來做加護病房，除了認為他聰明之外，也發現他做事很細心、細膩；此外，他是一個充滿好奇心的人，喜歡探索、研究、發問。以前他實習的時候在手術房跟刀，別的學生都是默默地看，只有他會問這問那，有時候問到教授都不耐煩了。他這種打破砂鍋問到底的態度，執著又不怕困難，是很適合的人選。

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　　他做事非常勤勉認真，在加護病房裡經常會遇上教科書或老師都沒碰過的病例，他會自己想辦法，研究治療方式，解決問題，由此也看得出來他是一個創新的人，勇於突破。

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　　有一個實際的例子︰有個做心臟移植的病人，我們為了避免器官排斥，所以用藥物抑制病人的免疫系統，但也因為免疫功能降低，病人身體無力抵擋細菌感染，於是出現敗血症。如果是一般醫師，看病人變成這樣，大概認定無法挽回，但柯文哲沒放棄。他想了很久，提出一個新的策略，他說既然病人身體已經無力抵抗細菌，大概也不會排斥移植的器官了，我們何不停掉所有抗排斥藥試試看呢？這個顛覆傳統治療概念的新療法，反而讓病人活了下來。後來他又做了二十幾例嘗試，超過半數以上都存活，拯救了很多本來會是無法挽回的病患。

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　　柯文哲還有一點很可貴，就是他非常重視病人，為了醫療不怕吃苦受累。他下班時經常已經很晚了，回到家好不容易能休息，但半夜裡加護病房出了緊急狀況，一通電話打過去，他馬上就從床上爬起來，騎著腳踏車趕到醫院照顧病人。這種精神看在病患和家屬眼裡，很受感動。加護病房是一個每天要面對生離死別的環境，難免發生醫療糾紛，但他在加護病房工作的那幾年，致力與病人和家屬溝通，沒有發生過醫療糾紛，甚至病人過世後家屬還會感謝他日以繼夜的照顧。

　　我記得他參選第一任市長投票前一個月時，亞東醫院接到一個案例。有一名中國人去德國旅遊，因為肺部疾病入院治療，德國醫院束手無策，只能幫他裝上葉克膜續命。病患家屬打聽到台灣肺部醫療權威在亞東醫院，於是從德國包機來台灣治療，由於是急重症患者又裝了葉克膜，所以我找了柯文哲來會診，但因為選舉在即行程滿檔，誰也沒把握他會同意，可是他聽了之後卻一口答應。那天晚上十點多，他準時來到醫院，就跟以往一樣認真地看過病人，給了許多重要的醫療建議。不管遇到什麼狀況，他始終把病人的利益擺在最優先。

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　　他還有一個特色，是正直和清廉。以前有些醫療廠商為了巴結醫生，經常在開會的時候提供便當給醫護人員吃。後來柯Ｐ知道這件事，生氣地罵了廠商一頓，再也不准類似的狀況發生。雖然是一件小事，但連幾個便當都不願意接受，可見他行事的嚴謹。

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　　很多人總是說，過去柯Ｐ在醫院敢衝敢言，是我縱容他的緣故。其實不然，一方面他的個性本來如此；另外一方面，我確實欣賞他這樣的個性。雖然他是我的學生，但他很有自己的判斷力，在醫療上有時也會跟我意見相左。他不會因為害怕被老師責罵，就隱藏自己的想法，而是把他的想法拿出來跟我討論，我們就事論事地談出一個結果。很多時候我被他說服了，便接受他的意見。

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　　對於生死，柯文哲向來有他獨特的看法，或許是因為他在外科加護病房裡看盡了生死。在我看來，生死是自然之事。人啊，比起在意能活多久時間，趁活著的時候，盡量去做一些你想要做、有意義的事情，不留遺憾更重要。這樣的體悟，和我們在醫院裡待久了有關。

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　　我們這些做醫師的人，經常看到已經病入膏肓，靠著呼吸器、葉克膜等儀器維持生命跡象，勉強保持「還活著」的病人。你說他活著，但他已經無法思考、不能溝通，然而因為家屬不捨，還想要繼續救治，花費很多金錢和無效醫療，結果依然徒勞，最後不得不放手。

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　　柯文哲的葉克膜技術雖然在醫療上貢獻良多，但不諱言，奇蹟的背後有許許多多失敗的案例，那些失敗，意味著死亡。許多醫師面對病患將死的難關，經常選擇後退，因為畏懼承擔壓力，不願意去說清楚講明白。但柯文哲不一樣，他面對醫療上的生死困境，發展出一套屬於他的解決方法：透過器官捐贈的制度，讓想要求生的病人有更多活下去的機會；推動安寧療護制度，協助末期病人善終，也幫助病患家屬接受失去；為了讓醫師更能夠面對病人生死的兩難，他推廣醫療倫理學、生死學。這些都是他面對生死課題，試圖解決問題的辦法。

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　　有人會說，台大醫院少了柯Ｐ，損失很大，但我並不覺得。不談醫術，人與人之間，精神、情懷、信念、想法，都是會互相影響傳承的。柯Ｐ離開台大，當然是台大醫院的損失，但他已把很多經驗傳承給台大很多後輩醫師。後來他去了市政府，幾年下來一切所作所為，或許正是想要留點什麼給台灣這片土地上的人們。

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推薦序

生死兼顧，才是完整的醫者

黃勝堅�台北市立聯合醫院總院長

　　

　　柯文哲早就應該出一本談生死的書，因為他的故事很多很多。

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　　我跟柯文哲兩人的交集，在外科重症、器官移植、安寧照護、全人關懷。我們都是接受了完整的外科訓練之後，就投入加護病房。一般對外科醫師的認知是像怪醫黑傑克那樣，手術刀法俐落。我們不走傳統路線，而是全心投入重症醫療，用生命在照顧病人，幾乎二十四小時守著加護病房，病人從送進來到轉出或死亡，我們全程參與，不只照顧病人，還要顧及家屬、整合各式各樣的醫護專業，所以我們看到很多一般醫生看不到的事情。

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　　柯文哲大我一屆，以前在學校時就聽說系上有個學長很聰明、書念很多，他很認真，是少數可以把整本教科書從頭讀到尾的人；不過他很自負，說話又尖銳，還好有真本事，讓人不得不佩服。

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　　我跟他是在外科重症加護病房共事時，開始變熟。他專攻心臟外科的術後照護，我則專攻腦部重症、頭部外傷、中風，有不少互動。當時外科醫生大部分都在手術室，加護病房由較資深的住院醫師負責；過去沒有專職投入加護病房的醫生，大多採輪調，由第五年的住院醫師負責，第六年他們就去開刀了，而主治醫師離照護病人更遠。除非時代有大進步，否則照護病人的能力將一直停留在資深住院醫師的層次。

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　　然而，柯文哲投入後，一下子把整個加護病房的專業能力提升上來；後來我也加入，我們以主治醫師的身分執事，認定這是一輩子的職志，態度就不一樣了。於是我們在醫界建立起聲譽，人家很多事情都會來請教我們。

　　在我們投身加護病房以前，對高端醫療的認知和使用沒有那麼強，延長死亡的能力也沒那麼強。自從葉克膜出現，加上我們對腦部生命中樞的了解越來越深，延長死亡的能力變強了，也帶來醫療正義和資源分配的問題。更重要的是，延長死亡的結果往往沒有對活人帶來好處，甚且因為醫療溝通能力不佳，造成主要決策者的壓力，處理不好，整個家庭都會崩解。

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　　現在醫療太過專科化，結果就是看不到人，不只是病人，還有病人身邊的家屬。醫療有其極限，像我們這樣每天面臨救與不救難題的醫生，這是很現實的問題，畢竟總不能死馬當活馬醫。以前不是很厲害時，就盡量拚，知其不可為而為之，可是當我們越來越厲害，會發現知其不可為而為之，會產生很大的後遺症；我們擅於延長死亡的過程，可是病人終究會死，還給家屬帶來不切實際的期望，甚且最終又沒辦法讓病人死得安詳。

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　　早期我們總是想辦法拉長死亡過程的時間，本來五天變十天，萬一又拉長到五十天、兩百天，首先要面對的問題，就是醫療資源的分配︰現在加護病房平均五至六天可以救一個人，用高科技延長死亡過程至兩百天，效應就是這張床會失去救另外四十個人的機會。這是醫療的公平正義的問題。

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　　再者，急重症醫療凸顯了溝通在醫療過程中的重要性。在台灣，病患被送入加護病房後，醫院會先開立病危通知單，但家屬經常不知道發生了什麼事，而病人若陷入昏迷，家屬將承受極大壓力。所以我們很早就開始發展醫院裡的家庭溝通會議。建立溝通機制，病人送進加護病房以後，在最短時間內，讓家屬了解所面臨的狀況，有正確清楚的對等醫療訊息，家屬才能做決策，醫生也才能夠從家屬那裡知道病人對生命的看法，主治醫生必須明白這些以便協助家屬做決定。以前都說是病情解釋、病情說明，後來在溝通過程中我們發現，要花很多時間去傾聽病人要什麼、家屬要什麼，一旦建立起這樣的溝通機制，父權式的醫療會轉變成共融式的決策醫療。這對病患和家屬很重要。

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　　我們那時候就建立了很好的制度，也不斷從溝通會議中學到，醫療不只是在治病，因為病不見得治得好；醫療也不只是在救命，因為命不見得救得起來。我們應該讓病患和他旁邊的所有人都變得更好。我到聯合醫院服務後，要求至少要給每位住院病患一次家庭會議；至今，台北市立聯合醫院七個院區，每年舉辦七萬多場家庭會議。

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　　後來柯文哲成立德蕾莎病房，尚未開張，就請我先植入全人照護與安寧的概念。我們花了十個小時，教育病房裡的護理師、護理長和主治醫師，讓團隊知道，萬一病人救不起來，照護原則是什麼、倫理的角度在哪裡、目前的法律規定又如何。全世界很少病房未開張就植入全人照護和對生命尊重的概念，包括病人的自主、家屬需要知道的權利、如何協助家屬做決策、碰到醫療極限如何做溝通、決策完成後如何進行照護。這是一套標準課程，中心想法就如柯文哲說過的，生死都要顧到，病人救不起來，就要救家屬。要在最短的時間內，安家屬的心。

　　有人說柯文哲沒朋友，我認為那是因為他律己甚嚴，對下屬與學生要求更嚴格。我記得他當主治醫師後，因為學問好，臨床經驗越來越多，很多會議都會請他去主持，尤其是會得罪人的會議，例如檢討醫療決策與過程的MM Conference。一般醫院，拿病歷來檢討都要衡量輕重，但柯文哲總是直言不諱，很容易得罪人。好玩的是，真正碰到問題時，上層還是會找他去處理，因為他的執行力很強。

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　　說實話，柯文哲和我，年輕時都是屬於奮戰到底的那一派，面對死亡，每一次放手都是天人交戰，深怕錯放了任何手。但後來我們發現，選擇放手後，往往會有整體正能量的出現，於是我們越來越肯定，有機會就盡量救命，沒機會就拚尊嚴，救活人。所以大概在一九九六、九七年之後，安寧緩和醫療條例通過之前，我們就已啟動安寧，提出不同選項讓病患與家屬有機會做選擇，也讓家屬在病人死前就能夠慢慢放下。

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　　對我而言，若有機會跟將死的病人談談，我會告訴對方︰「你一定會死，因為你就是走在死亡的軌跡上，但是你要做一件事，那是你被賦予的任務，那就是你死了以後，在你旁邊的所有人要活得更好，你的決策、你的舉手投足、你對生命的了解，都會影響活著的人。」而根據我的經驗，常常病人咀嚼之後，會覺得沒錯，我剩下的時間是有意義的，我要讓我的孩子、太太、朋友活得更好。

　　柯文哲是百分之百的外科醫師性格，做事非常果斷，要求迅速確實。這一點表現在他的決策和思考模式，也反映在行動上。

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　　我認為，現在的柯市長，意志力、挫折忍受度和執行力，都比柯醫師更強。他碰到困難會更想要去突破。他的個性是，一旦在他腦袋瓜裡成形的意念，他就要執行，除非你有本事證明他是錯的。但現在他做事情的方法有改變，面對衝突，他懂得去看待事情的不同面向，知道碰到問題有時候要轉個彎，繞一繞，再繼續前進。對於他認為是對的事，他執行的意志更加堅定。

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　　面對困難與挫折，從來都不容易，但柯文哲爬起來的比一般人快，不行，就再來。這本書裡有一段話，我認為是對柯文哲很貼切也很不容易的寫照︰「最困難的不是面對挫折打擊，而是面對挫折打擊，沒有失去對人世的熱情。」

推薦序

柯文哲的變與不變

蔡壁如�台北市政府顧問、市長辦公室主任

　　不少人問我：「柯Ｐ脾氣這麼差，妳怎麼有辦法跟他共事這麼久？」說實話，我經常也會被他氣得半死，但我想我能和他一起工作多年，主要是因為我看過別人沒看過的柯醫師，我知道他的個性，也看到他的認真。

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　　我剛認識柯文哲的時候，他還只是一個菜鳥住院醫師，同樣經歷許多挫折。印象最深刻的是，他剛到外科加護病房擔任主治醫師時，護理師們對這個年輕醫師抱持懷疑態度；要知道，能夠在台大外科加護病房工作的護理師，都是最資深又最厲害的，就專業而言可能比菜鳥醫師來得經驗豐富。

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　　有時候柯醫師早上七、八點開的order（醫囑），護理師雖然看到了，卻沒有執行，非得等到朱樹勳教授開完刀來巡病房時，確認過order才去做。這一點讓柯醫師很生氣。後來我發現這個狀況，就把他的醫囑拿來看，看完之後對他說：「柯醫師，加護病房不是這樣開order的。」他聽了不滿地說：「怎麼會沒有？明明書上就是這麼說的！」他把教科書翻出來指給我看，但臨床和教科書畢竟有所落差，他的想法並非總是正確。

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　　很快的他找到應對護理師的方法，之後每次他開了order，就會對負責的護理師說：「我開這個order，你覺得有沒有問題？」當場確認，找出問題，確保order被執行。如果護理師說：「無法執行。」柯醫師就會追問：「哪裡不能執行？」幾次往返之後，他就抓出問題到底出在哪裡了。

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　　後來柯醫師發展出一套更有效率的方法。每天早上柯醫師帶著住院醫師、臨床藥師、實習醫師、呼吸治療師、專科護理師在巡病房的時候，照顧的護理師先暫停手上工作，大家一起討論病人要如何治療。柯醫師強調臨床醫師與病患和病患家屬之間的溝通，也強調醫護的溝通，醫師、護理師團隊彼此之間要能互相理解、有治療共識。

　　柯Ｐ從醫院轉換到台北市政府之後，幾年下來改變了不少。但在我看來，他在加護病房裡養成的行事原則未曾改變，主要有三個特色︰

　　一、速戰速決：由於加護病房裡都是急重症病人，醫護人員都在跟時間作戰，必須立刻反應、立刻決定、立刻處理，所以柯醫師做事向來都很迅速。

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　　二、不對就是不對，不對的事情，一定要處理到對為止：在加護病房裡，我們相信數據和科學。譬如說，當病人的檢驗數值出來時，發現不對勁就要立刻處理，不能推託機器檢測不準等等之類的理由。數值有問題，就是有問題，一旦稍有遲疑，可能就錯過了黃金急救的時間。

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　　三、把病人當作人來對待。柯醫師強調「視病猶親」，要求部屬把病人當做人來看，經常問的是；假如這病人是妳的父母，妳會怎麼做？假如這病人是妳的小孩，妳會怎麼決定？因為加護病房，醫護人員在忙碌之餘，經常會忽略待人的溫暖。

　　然而，前面兩條守則，移植到台北市政府後，讓柯市長和我們這些幕僚吃足了苦頭。譬如說，加護病房裡快速下決策的方法，到了台北市政府常常會窒礙難行。公務員體系長久以來缺乏速戰速決的概念，他們習慣慢慢來、慢慢改，即使發現不對之處，也不希望快速修正。這種處理事情的態度，碰上柯市長這個急驚風，雙方都非常痛苦。

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　　儘管如此，柯市長做事的態度並沒有改變，他依然動作快、思考快、吃飯快，重點是他很能適應不確定性。而且他向來都很堅定，碰到困難也是堅持到底。事實上我們把很多加護病房做事的方法都帶進了市政府，例如柯市長強調SOP的重要性，他在任何施政、策略和執行上都有SOP。

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　　很多人勸他說：「政治是沒有SOP的。」但柯市長不這麼認為，他相信政治也是一種專業，一定能找出SOP。如果每件事情都可以訂定出客觀的判斷標準、作業流程，才能真正消滅以往模糊不清的「潛規則」，達到公開透明。

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　　至於第三條守則，他確實身體力行。舉例來說，柯醫師大概是全台大醫院最好「叫」的醫師。半夜裡如果加護病房的病人出了什麼狀況，我們就會打電話把他吵醒，而他從來不生氣，也不抱怨，不找理由推拖，接到電話就起床騎著腳踏車來醫院。年輕醫護人員碰到病患出狀況，猶豫不敢去找柯醫師時，我們都會告訴他：「沒關係，你去打電話喊柯醫師，他真的不會生氣。」

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　　此外，我還記得當時加護病房裡有個打掃的阿姨，因為長年彎腰勞作，年紀又大，身體不舒服。有一天她在醫院裡看到柯醫師，就跟他訴苦說：「我身體不舒服，你給我看一看好不好？」其他醫師可能覺得事不關己，叫她去看門診就好，但柯醫師聽了，真的拉了把椅子坐下開始問診，仔細跟她解釋是哪裡出了什麼問題。但因為加護病房不能開藥，所以柯醫師建議阿姨去掛門診。

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　　打掃阿姨說：「我每次進了門診，都不知道怎麼跟醫師說，你可不可以幫我跟他們講？」

　　柯醫師也不拒絕，拿來一張紙，把阿姨的症狀、他的判斷都詳細寫在上面，讓阿姨拿著這份紀錄去掛門診。

　　這些都是小事，但從這些故事裡可以看得出來，柯醫師眼裡只有人，沒有階級之分。

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　　在台大醫院時，他打造誠實互信、崇尚樸實、追求新知、強調團隊精神的外科文化；進入市政府，他推動正直誠信、團隊合作、創新卓越、開放共享的企業文化。

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　　當然，從政幾年來柯市長是有改變的。首先，他在脾氣上的改變有目共睹，身邊每個人都發現他變得好相處了。我想這是因為他意識到，醫療專業與政治工作的差異。醫學追求新知和卓越，而政治工作牽涉到心理學、社會學、人類行為學，必須與不同人、不同層級溝通，很難做到面面俱到，唯有務實地對話，達成共識才能推動市政發展。他後來理解了政治的難處，努力學習這方面的專業，放下身段，做了許多調整。柯市長自己也說：「為政者無他，耐煩而已。」

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　　另一個顯而易見的改變，是他的外觀──操勞過度，頭髮幾乎全白了。

　　從柯醫師到柯市長，柯文哲認真工作的態度從來沒變過，也因為這樣的身分轉換，他有機會感受到自己過去救了多少人。

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　　前陣子我們團隊去了屏東，其中一站是到慈鳳宮上香。有位蘇醫師特別過來打招呼，他說他住在屏東，原本帶著全家到南投清境農場度假，看到柯市長要到屏東的消息，立刻拖著全家連夜開車趕回來，就為了當面向柯市長道謝。

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　　原來是十年前他父親因為急性心肌梗塞送到台大醫院急救，之後裝上葉克膜，住進加護病房，後來逐漸好轉，拆掉了葉克膜，開始復健。當時在成大醫院工作的蘇醫師，希望把父親轉回台南就近照顧。通常重症病人轉院，醫院會協助預約救護車，配備一名護理師隨行。但身為人子的蘇醫師很不放心，怕路上會有什麼萬一，煩惱了很久，後來去拜託柯醫師。

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　　柯醫師真的幫他想了解決之道：「你去拜託蔡壁如，請她陪著你爸爸轉院，假使到台南太晚了，你負責找個地方讓她住，第二天再讓她回來。蔡壁如很好拜託的，你去找她說一說。」其實這件事情我自己都不太記得了。

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　　蘇醫師的妹妹表示，當年父親轉到成大後，在家人的陪伴下又多活了兩三年，儘管最後還是過世，但至少一家人都很珍惜最後那兩年的相處時光，為此他們一家人都很感激柯醫師。蘇醫師還把他的老母親也請來，一邊拍照，一邊跟柯市長說起十年前的往事。

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　　這樣的例子很多很多，我想，這些美好的相遇，也是柯市長繼續前進的動力。