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凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索

凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索

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4713510945575
葛文德
廖月娟
天下文化
2018年8月15日
140.00  元
HK$ 119
省下 $21
 
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ISBN:4713510945575
  • 叢書系列:健康生活系列
  • 規格:平裝 / 368頁 / 14.8 x 21 cm / 普通級
    健康生活系列


  • >











      你願意人生最後一里路,是眼神空洞的坐在輪椅上滑行嗎?

      你希望至愛親人的餘生,是靈魂被禁錮在病床上的軀體裡?




      現代醫學已經扭轉了嬰兒死亡率和傷病致死率,

      但是面對衰老和死亡,醫學能做的還是很有限。

      葛文德透過自己家庭和病人的故事,

      描述了衰老、死亡過程中的困擾、痛苦與無奈。

      醫師該如何與病人討論死亡?如何提供適度而不浪費資源的療法?

      如何協助病人在虛幻的期望與有品質的臨終生活之間,做出抉擇?

      這些不僅是醫學院很少會教的課,也是許多人避諱不敢面對的生命課題。

      葛文德毫無畏懼的迎向這個禁忌話題,

      以誠懇的態度、溫暖的筆觸,敘述老人安養、臨終照護的種種面向,

      揭示人生的終極目標可不是「好好的死」,

      而是「好好的活、有尊嚴的活過每一分鐘」。



    得獎紀錄



      亞馬遜暢銷書總榜第5名、社會科學暢銷書榜第1名、

      亞馬遜公衛政策暢銷書榜第1名、死亡議題暢銷書榜第1名

      美國《華盛頓郵報》2014年度十大好書

      美國《紐約時報》非文學類暢銷書榜第1名

      英國《星期日泰晤士報》暢銷書榜第1名

      美國獨立書店2015年非文學類大獎,銷售量超過五十五萬冊



    各界推薦



      這是一本應該強制每個人都要閱讀的書……

      如何讓晚年生活有意義,《凝視死亡》提供了有用的指引。——《時代》雜誌



      葛文德探索了醫學的斷層帶,

     《凝視死亡》關注的是人生最重要的課題。——《芝加哥論壇報》



      葛文德是我們這個時代最好的醫師作家之一,

      《凝視死亡》不只深深打動人心,更是充滿洞見。—— 奧立佛·薩克斯(Oliver Sacks),著名作家紐約大學醫學院神經科學教授



      這是葛文德最新、最棒的一本書……

      他以感人的故事、清晰的見解,帶我們凝視衰老和死亡的課題。——《紐約時報書評》



      葛文德以睿智和勇氣,提出了我們不太願意思考、面對的問題。—— 英國《週日泰晤士報》



      讀罷《凝視死亡》,令人潸然淚下,

      一整個星期都無法停止談論書裡提到的故事和觀點……

      這是很罕見的一本書,竟能夠激盪出這麼多思緒的火花。——《自然》期刊



      葛文德的書如此令人印象深刻,這應當能改變醫學界的走向……

      期待更多人閱讀和消化這本《凝視死亡》。—— 英國《金融時報》



      當社會怯於碰觸衰老和死亡的議題,

      這本書有如暮鼓晨鐘,警示我們哪裡走岔了,如何改弦易轍。——《舊金山紀事報》


     





    合作出版序 讓老年人有尊嚴的走過生命最後旅程 黃達夫

    推薦序 可憐身是眼中人 侯文詠

    前? 言?? ?一位外科醫師對衰老與死亡的思索



    第一章?? ?獨立的自我

    第二章?? ?肉身解體

    第三章?? ?依賴

    第四章?? ?一個老人的生活願景

    第五章?? ?值得活的人生

    第六章?? ?放手

    第七章?? ?生死問答

    第八章?? ?勇氣



    結? 語?? ?幫助病人完成更大的人生目標

    資料來源

    誌謝

    讀後感?? ?韓良誠

    ?





    前言?? ?



    一位外科醫師對衰老與死亡的思索



    葛文德




      雖然我在醫學院學到了很多東西,可從來沒有人教我如何面對死亡。儘管在第一個學期,為了學習人體解剖學,我分到了一具乾癟、皮膚像皮革般的屍體,但教科書幾乎沒提到衰老或瀕臨死亡是怎麼一回事。我們不了解死亡過程,對臨終經驗一無所知,也不知道死亡又會如何影響到周遭的人。就我們所見,醫學訓練的目的就是教我們如何救治病人,而非照顧臨終病人,讓他們安然離去。



      記得醫學院曾舉行為期一週的病醫關係研討會,以讓我們成為更圓融、更有愛心的醫師。在那個星期,我們花了一個小時討論托爾斯泰的經典中篇小說《伊凡.伊里奇之死》。另外也有幾個星期我們曾練習身體檢查的禮節,學習避免不當的肢體接觸;還有幾週則探討社會經濟學與種族對健康的影響。一天下午,我們一起思索伊凡.伊里奇的境況——他得了某種無以名之的不治之症,一天比一天嚴重,最後躺在床上,奄奄一息。



      伊凡.伊里奇年四十五歲,是聖彼得堡中級法官,畢生為了社會地位汲汲營營。一天,他從梯子上摔了下來,腰部撞到窗框,感覺有點疼痛。幾天後,非但沒好,還更加疼痛,甚至不能上班。他本來「聰明過人、風度翩翩、充滿活力,而且討人喜歡」,然而因病痛而陷入沮喪,身體也愈來愈虛弱。朋友和同事都當他是瘟神,避之唯恐不及。他太太請了多位名醫來幫他診治,花了不少錢,但還是不知道他到底得了什麼病。那些醫師的診斷各有不同,給他的治療也都沒有效果。伊里奇就這麼活在痛苦當中,心中充滿怒氣,怨恨老天為什麼要這麼折磨他。



      托爾斯泰寫道:「其實,折磨伊里奇最甚的是欺騙、謊言。他周遭的人都說,他只是病了,只要好好靜養,接受治療,就能康復,不願面對他即將死亡的事實。」伊凡.伊里奇曾抱著一絲希望,心想,也許不久他就會好轉,但他日漸虛弱、消瘦,自知來日不多。他活在極度的痛苦之中,深深恐懼死亡。但他最難過的,則是他的醫師、朋友和家人都不承認他快死了。



      托爾斯泰寫道:「他非常希望有人能同情他這個垂死之人,然而就是沒有人可憐他。在漫長的折磨之後,他真的希望大家能同情他,就像同情一個生病的孩子(可他怎麼好意思這麼說?)。他渴望別人的憐愛與安慰。他知道自己是政府要員,德高望重,鬍子都花白了,因此不可能有人會來憐憫他,但他還是如此渴望。」



      在我們這些醫學生看來,伊凡.伊里奇得不到任何安慰,也沒有人承認他快死亡,這是主人翁個性與俄國文化的問題。托爾斯泰筆下那個十九世紀末的俄國似乎殘酷而原始。那個社會相信伊凡.伊里奇只要接受治療,必然能夠好起來。但我們又何嘗不是?不管伊里奇得的是什麼病,我們認為現代醫學必然能夠治好他的病,只不過我們也相信誠實和親切是現代醫師的基本責任。要是我們碰到像伊里奇這樣的病人,必然會懷著同情心醫治他。



      我們擔心的是知識不足。雖然我們知道如何同情病人,但沒有百分之百的信心能正確診斷出來,並給病人妥善的治療。我們付了高昂的學費進了醫學院,為的是了解身體內部的運作、疾病的機轉,以及利用長期累積下來的發現和技術來遏止疾病。至於其他的,就沒想那麼多了。所以我們把伊凡.伊里奇所受的折磨拋在腦後。



      幾年後,我開始接受外科訓練、展開行醫生涯,我接觸到的一些病人使我不得不直視身體衰敗與人終將死亡的現實。不久,我就發現自己手足無措,不知道該怎麼幫助這樣的病人。



      接近生命終點之時,什麼是最重要的?

      我在擔任外科住院醫師之初開始寫作,最早寫下的文章中有一篇是約瑟夫.拉札洛夫的故事。拉札洛夫是在市政府服務的老公務員,他太太在幾年前罹患肺癌先他而去。此時,六十出頭的拉札洛夫因前列腺癌廣泛轉移,腹水嚴重,鼠蹊部和雙腿也都出現水腫,那陣子已瘦了二十幾公斤。一天,他在家醒來,右腿動彈不得,加上大小便失禁,於是住院治療。當時,我是實習醫師,正在神經外科部門學習。我在拉札洛夫開刀的前一天去病房看他。我們發現,癌細胞已擴散到他的胸脊,壓迫到他的脊髓。癌症進展至此,已無治癒的可能,但我們還是盡力為他治療。由於緊急放射線治療沒能使腫瘤縮小,神經外科醫師給他兩個選擇:緩和醫療或是切除壓迫到脊髓的腫瘤。拉札洛夫決定接受手術。我的任務就是拿同意書讓他簽字,代表他明白手術的風險,願意接受手術。



      我站在病房外,拿著病歷,手心冒汗,一直在想,到底怎麼談到這個話題才好。我們希望藉由手術使他的脊椎不再遭到進一步的損傷。然而,手術無法使他痊癒,不能使他擺脫癱瘓重新站起,也不能讓他回復原來的生活。不管我們怎麼努力,頂多只能讓他多活幾個月,而且手術本身風險很高。我們必須切開他的胸腔,取出一根肋骨,塌陷他的肺葉,才能看到脊椎。失血量一定不少,復原更是艱辛。由於他已經很虛弱,術後必然面臨併發症的嚴重考驗。手術可說是兩面刃,雖然可能改善他的病情,但也可能帶來更大的威脅,使他喪命。神經外科醫師已經跟拉札洛夫提過這些風險,但他堅定表達想要開刀的意願。現在,我必須進去,完成文件的簽署。



      躺在床上的拉札洛夫面如死灰,形銷骨立。我自我介紹說,我是實習醫師,要請他在手術同意書上簽字,確保他知道手術的風險。我說,手術可去除他脊椎上的腫瘤,但可能會有嚴重的併發症如全身癱瘓或中風,甚至可能致命。那時,他兒子也在病房內,問道,這麼做會不會太逞強了?拉札洛夫不高興兒子扯他的後腿。



      他說:「別放棄我,給我活下去的機會吧。」他簽好同意書,我走出病房,他兒子也跟著出來,把我拉到一邊,說他母親之前在加護病房躺了很久,靠呼吸器苟延殘喘,直到過世。當時,他父親曾說,他絕不要這樣,現在卻一意孤行,再危險都不顧。



      當時我認為拉札洛夫先生堅持開刀實在是不智之舉,現在依然這麼想。他真是失算,但不是因為手術風險太高,而是因為手術並不能讓他得到他真正想要的,也就是重拾健康人生。手術再怎麼成功,他依然羸弱,一樣需要有人替他把屎把尿。他追求的只是一個幻想,卻可能因此踏上一條漫長而痛苦的死亡之路——事實正是如此。



      從技術層面來看,這次的手術可說無懈可擊。開刀房團隊總計花了八個半小時切除侵犯到脊椎的腫瘤,然後以樹脂骨泥填塞脊椎被侵蝕的缺口。手術終於解除了脊髓的壓迫。但拉札洛夫一直沒能恢復,在加護病房出現呼吸衰竭、全身性感染、血栓等問題。我們給他抗凝血劑以對付血栓,他卻因此出血。每天我們都有節節敗退之感,最後不得不承認,他已經回天乏術。術後第十四天,他兒子請我們住手。



      主治醫師要我為他拔除呼吸管——他賴以為生的管線。我查看含有嗎啡的點滴,看流速是否已調到最大,他才不會有吸不到氣的痛苦。我想,他說不定還有聽覺,於是彎下腰,在他耳邊輕輕說,我就要幫他拔除呼吸管。管子拔出之際,他咳了兩、三下,一度張開眼睛,很快再閉上。他的呼吸愈來愈費力,不久就停了。我把聽診器放在他胸口上。他的心跳聲愈來愈弱,終於停止。



      自從我寫下拉札洛夫先生的故事,至今已過了十多個年頭。我最深的感觸並非他的決定有多糟,而是我們沒能誠懇的把所有選項都攤在他面對,跟他討論。我們很會跟病人解釋每一種療法所具有的危險,但我們不曾真正碰觸疾病的現實。幾個月治療下來,拉札洛夫的腫瘤科醫師、放射科醫師、外科醫師等,無一不知他不可能痊癒,但還是眼睜睜看他受盡折磨。我們不曾使他看清事實的全貌,沒坦承自己的能力終究有限,更別提跟他討論在接近生命的終點之時,什麼對他而言是最重要的。如果說他在追逐幻想,我們又何嘗不是?他躺在醫院裡,癌細胞已擴散到全身,致使身體部分癱瘓,要使他回復到幾星期以前的狀況,機率可說是零。而我們似乎無法承認這樣的事實,幫他面對這樣的情況。我們沒能面對現實,沒能給他安慰,也沒能引導他,告訴他要怎麼做。我們只是給他一種又一種的治療,騙自己相信,說不定會有奇蹟出現。



      我們並不比十九世紀那些為伊凡.伊里奇診治的醫師來得高明。有鑑於病人受到種種有如酷刑的肉體折磨,說實在的,我們恐怕比那些古早時代的醫師更糟。這樣的事例不勝枚舉,你不得不懷疑:莫非我們才比較原始?



      面對死亡,你必須謙遜

      現代科學使人類的生命歷程有了很大的轉變。現代人可以活得更久,也過得更好,這是以前的人無法享有的。然而,科學進展也使我們在衰老和瀕臨死亡的過程中,大抵仰賴醫療專業人士的照顧,只是身在醫學界的我們還沒準備好承擔這樣的責任。



      這個事實被隱藏得很好,因為大多數的人都不知道生命末期的真實境況。在一九四五年以前,一般人大抵在自己家中去世,但到了一九八○年代,只有百分之十七的人如此——那些在家中過世的人通常是因為猝死,來不及送醫,例如心肌梗塞、中風、受到嚴重創傷,或者住的地方過於偏遠,人煙稀少,附近無醫療院所。不只美國這樣,整個工業世界都是如此。衰老與死亡總離不開醫院和養老院。



      雖然我父母都是醫師,從小耳濡目染,但等我自己當上醫師,才發覺自己對醫學世界還很陌生。以前,我不曾看過任何人死亡,因此在我親眼目睹死亡那一刻,著實震撼。我並不是聯想到自己也會有這麼一天,即使死者跟我年紀相仿,我也沒有那念頭。我身穿白袍,病人穿著住院袍。我還無法想像自己會從醫師變成病人。然而,我可以想像我家人被死亡的陰影籠罩,畢竟我曾經看過我太太、父母和我的孩子歷經重病威脅,命在旦夕。儘管情況不樂觀,醫學還是把他們從鬼門關口拉了回來。因此,對我而言,最大的震撼就是,醫學竟然沒能把人都搶救回來。當然,我知道理論上來說,病人有可能會死亡。然而,我們還是屢屢衝破難關,似乎規則總能被打破。我不知道這是什麼樣的競技,但我們每次都能贏得勝利。



      每一位剛站上崗位的醫師和護理師,都曾面對死亡或是眼睜睜看著病人走向死神懷抱。最初面對這樣的生死衝擊,有人哭了,有人則像強迫關機一樣,把自己的感覺切斷,還有些人似乎不以為意。我最初目睹死亡的時候,內心的防衛機制使我得以忍住淚水。但我常夢見死者。我經常做惡夢,夢見病人的屍體出現在我家裡,甚至在我床上。



      我萬分恐慌,不解的問:「這個人怎麼會在這裡?」



      我知道我麻煩大了,說不定已捲入命案。我得趕快悄悄把屍體送回醫院,別讓任何人發現。我想把屍體抬進後車廂,但是太重了,根本抬不起來。或者,我已設法把屍體放進後車廂,但血像黑黑的汽油不斷滲出,淹沒了整個後車廂。又或者,我把屍體送到醫院,搬上推床,推過一條又一條的走廊,就是找不到死者原來住的那間病房。「嘿!」有人對我大叫。我拔腿就跑,那人緊追不捨。我嚇醒了。四周漆黑,我太太在我身邊酣睡,我直冒冷汗,心臟狂跳。我以為那些人就是死在我手裡。我失敗了。



      當然,死亡不代表誰失敗了。死亡是正常的。死亡也許是敵人,但也是自然秩序的一部分。我知道這些抽象的真理,但不曾面對死亡的真面目。是的,人終將一死,每一個人都不例外,包括我眼前這個人,我負責照顧的這個病人。



      已故外科前輩努蘭(Sherwin Nuland)在經典之作《死亡的臉》(How We Die)感嘆:「大自然終將獲得勝利,在我們之前的世世代代都接受這樣的命運。在大自然之前,醫師願意認輸、謙遜。」然而,二十一世紀的我們,接受扎實的訓練,擁有最先進的科技,說實在的,並不怎麼了解謙遜的意義。



      你選擇走上行醫這條路,想像自己從中獲得莫大的成就感,於是你對自己的能力充滿自信。這種成就感就像木匠修復破損的古董木櫃,或科學教師用精闢的解說讓五年級的學童恍然大悟,了解什麼是原子。有一部分的成就感來自能夠助人,另一部分則來自利用精熟的技術解決難纏、複雜的問題。你的能力讓你獲得自我肯定。因此,對臨床醫師而言,最大的威脅莫過於覺得自己無能為力,無法解決病人的問題。



      打從出生那一刻開始,我們每天都在變老——這是人生無可避免的悲劇。這是我們可以了解、也能接受的事實。瀕死與死去的病人以後再也沒出現在我的夢裡,但這並不代表我已知道如何面對無法修補的一切。醫學這個行業最厲害的地方,就是修補人體的缺損。如果你的問題是可以解決的,我們自然知道怎麼做。如果無法解決呢?於是,我們變得茫然、冷漠,而病人只能受苦,覺得活得沒尊嚴。



      試著把死亡的處置納入醫療過程,不過是近幾十年的事,我們的經驗還很粗淺。而證據顯示,現今的做法大有問題。



      坦然面對衰老與垂死的歷程

      這本書要談的是死亡的現代經驗,包括衰老、死亡的感覺是如何;醫學如何改變這樣的經驗,以及有哪些是改變不了的;還有,我們想要面對生命的有限,卻因不了解現實而出錯。在外科行醫十年來,我自己也步入中年。我發現我自己和我的病人都認為現況已到了教人忍無可忍的地步。應該怎麼做呢?我們不只不知道確切的答案,甚至不知道是否可能找到詳盡的答案。然而,基於作家與科學研究者的信念,我相信藉由揭開面紗、貼近觀察,我們可以從困惑、怪異和混亂之中理出些頭緒。



      你不必待在老人或疾病末期的人身邊,就可了解醫學常常只是讓人承受無謂的痛苦。在即將走到人生的盡頭之時,我們常為了一丁點的機會,不惜用藥物讓自己大腦昏沉,耗盡所有體力。我們住在養老院或加護病房,接受制式的常規治療,不再能擁有人生最重要的東西。如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗,必然會活在痛苦中,無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終,那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。



      我寫這本書的目的就是為了要了解這一切。我們對死亡仍有太多的誤解。有些人一看到醫師論到每一個人難逃衰老和死亡,就不由得驚懼起來。即使醫師仔細分析、用心推敲,這個社會似乎仍有很多人仗著自己年輕體壯,冷眼旁觀,無視老人、病人遭到犧牲。有生就有死,生命週期就是這麼殘酷。如果不能接受這樣的事實,就只能在痛苦裡輪迴,無法解脫。



      如何面對死亡?眼下說不定就有更好的做法,只是我們視而不見。




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    1. 清單革命:不犯錯的祕密武器
    2. 葛文德作品《凝視死亡》+《檢查表》
    3. 一位外科醫師的修煉
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